董某（男, 34岁）, 某日22时被下班回到合住出租房的同事发现死于床上。现场勘查：门窗完好, 尸体仰卧在床, 盖棉被, 口唇闭合、无损伤, 上下唇缘见血性液体附着, 左侧口角见短条流柱状血性液体, 双手握拳状。头旁枕头上摆放一个本子和一支笔, 本子上有遗书。床旁桌子上有一玻璃水杯, 内有半杯茶水, 床头栏杆上挂有一个盛药品的塑料袋, 床尾的外套棉服口袋内发现半瓶茶苯海明。现场测量床旁温度为18.3 ℃, 尸体直肠温度为33.8 ℃。

当晚23时进行尸表检查。尸体着背心、短裤。尸斑浓重, 暗红色, 背部尸斑内见皮下出血点。尸斑轻按褪色。尸僵存在于全身各关节处, 程度强硬, 双小腿腓肠肌收缩状态。颜面、口唇及十指甲床发绀, 双眼球睑结合膜苍白, 未检见出血点。双眼瞳孔等大等圆, 直径0.6 cm。翻动尸体时, 口腔内有少许血性液体流出。全身未检见新鲜损伤。

死者心血和尿液中检出地芬尼多, 浓度分别为23.7、21.9 μg/mL, 未检出其他毒药物。现场水杯中水及塑料袋内药品未检出地芬尼多, 茶苯海明药品中检出苯海拉明。

尸体检验、现场勘查、案情调查和毒药物检验等各方面工作综合分析, 死因符合地芬尼多中毒死亡, 死亡方式符合自杀。

地芬尼多, 即盐酸地芬尼多（diphenidol hydrochloride）, 又称戴芬逸多, 商品名眩晕停^[1], 为我国列入国家基本药物目录的镇吐药、抗眩晕类非处方药药品^[2], 具有扩张痉挛的血管、增加椎动脉和基底动脉血流量, 调节前庭功能, 抑制前庭神经的异常冲动和呕吐中枢的药理作用, 临床上常用于抗晕和镇吐^[3], 其抗晕效果好, 不良反应少, 安全性高^[4], 已在拉丁美洲和亚洲广泛使用^[5]。该药于1946年合成, 1967年在美国首次获得批准, 我国于1981年正式生产^{[1, 4]}。

地芬尼多治疗剂量一般为每次25~50 mg, 每天不超过3次, 普通片口服1.5~2.5 h后血药浓度达到峰值, 消除半衰期为9.15 h, 主要代谢场所为肝脏^[4], 也有文献报道其主要代谢场所为肾脏, 约90%以原型经肾脏排出^[1]。动物实验结果提示, 通过灌胃给予大鼠地芬尼多, 48 h后可发现大鼠尿液及粪便中无原药^[4]。临床上口服地芬尼多的治疗血药浓度为 (0.32±0.16) μg/mL（单剂量）或 (0.36±0.18) μg/mL（多剂量）, 尚无中毒血浓度或致死血浓度标准^{[5, 6]}。检索国内外地芬尼多中毒死亡实际案例^{[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]}, 血药浓度范围在0.87~99 μg/mL之间^[12], 死亡案例入体剂量和心血浓度并无对应关系（表1）。本案董某心血中检出地芬尼多浓度23.7 μg/mL, 尿液中检出地芬尼多浓度21.9 μg/mL。董某尿液的检查结果支持了地芬尼多90%以原型经肾脏排泄的观点。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 服用剂量与死者心血浓度（1片=25 mg） Table 1 Dose and heart blood concentration of diphenidol from the corpse (1 tablet=25 mg) 文献案例 服用剂量/片 心血浓度/（ug/mL） 文献[6] 240 83.1 文献[7] 240 14.04 文献[8] 60 19.07 文献[9] 150 12.86 文献[10] 不详 13.3 文献[11] 不详 8.56

表1 服用剂量与死者心血浓度（1片=25 mg） Table 1 Dose and heart blood concentration of diphenidol from the corpse (1 tablet=25 mg)

文献记载用大鼠做地芬尼多急性毒性试验, 口服半数致死量为515 mg/kg^[13]。任同喜等^[14]在此基础上进一步建立体内分布模型, 探究大鼠地芬尼多中毒、死亡后, 心血和各器官的药物浓度：将大鼠分为两组, 分别灌胃服用1.6 倍（A组）和3.2倍（B组）半数致死量, 其中A组(大鼠16只)中有6只大鼠于20~30 min内由于呼吸困难抽搐而亡, 死亡后各脏器的药物浓度依次为：胃> 肺> 肝> 心> 肾> 心血> 脾> 脑; A组的另外10只处于嗜睡状态的大鼠于4 h之后处死, 死亡后各脏器的药物浓度依次为：胃> 肺> 脾> 肾> 肝> 心> 脑> 心血。B组的大鼠均在15 min内抽搐死亡, 死亡后各脏器的药物浓度依次为：胃> 心血> 心> 脾> 肺> 肾> 肝> 脑。由此可见, 两组死后胃组织中的药物浓度都是最高的, A组中药物浓度排第二位的是肺, 且A组中毒死亡大鼠的心血中的药物浓度低于肺、肝、心、肾这些器官; B组中, 药物浓度排第二位的是心血, 高于心、脾、肺、肝、肾、肝等。另外, 地芬尼多具有死后弥散和死后再分布的特点。因此, 可疑地芬尼多中毒案件除了常规留取心血外, 也应留取尿液, 口服的案件应留取胃, 同时可留取脑组织和肌肉等药物浓度不易变化的组织器官进行检验, 排除死后灌胃伪造中毒的情况。

地芬尼多具有H1受体拮抗、抗胆碱能和奎宁样作用^[6], 高剂量时呈现先抑制中枢神经系统, 后兴奋, 再抑制的H1受体拮抗剂中毒的表现。中毒患者口咽干燥、瞳孔散大、狂躁不安, 会出现类似印防己毒素中毒的惊厥症状^[15]（呼吸兴奋、肌肉强直、阵挛性惊厥, 直至呼吸麻痹、心跳骤停）。地芬尼多超量服用可引起急性锥体外系反应^[16], 临床症状主要表现为患者肌张力过度增大, 如四肢扭动抽搐、不自主吐舌、头部后仰和斜颈等症状; 超量服用还可引起低血压; 其奎宁样作用抑制心肌, 延长不应期, 减慢传导, 减弱收缩, 可引起心肌坏死。中毒患者常因呼吸中枢的抑制、低血压休克或心律失常导致呼吸循环功能衰竭而死亡。尸体常见的表现包括面部和指甲发绀、瞳孔散大、器官充血、脑水肿和肺水肿等, 有的可见心肌坏死。值得一提的是, 本案件中, 用尸温和环境温度推断董某死亡时间约3.2 h^[17], 尸斑检查轻按褪色, 两者并无矛盾。但尸僵遍及全身且程度强, 与死亡时间和尸斑表现不符。一般认为出现尸僵与肌肉内ATP的消耗有关, 当其含量减少至正常的1/4时, 肌动球蛋白分离停止, 使肌肉保持收缩凝固状态, 形成尸僵^[17]。地芬尼多的超量使用会出现抽搐、强直等高耗能的过程, 使得死亡时肌肉内ATP迅速减少, 死亡后ATP含量降解到低值的时间短, 从而使得尸僵出现得早且程度强。从知网获得国内地芬尼多中毒、死亡的文献24篇（表2）, 其中包含中毒、死亡病（案）例45人, 明确描述有“ 抽搐” 的病（案）例28人（占62.2%）、“ 惊厥” 病例1人、“ 扭曲” 病例2人、“ 抽动” 病例1人。上述文献中涉及地芬尼多中毒死亡11篇, 包含死亡人数11人。其中9具尸体无尸僵描述、一具腐败、一具描述“ 尸僵缓解” 。笔者认为尸僵出现早、程度强, 是地芬尼多中毒死亡尸体较为特异的表现, 应引起重视。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 地芬尼多中毒体征与尸僵 Table 2 Poisoning signs of diphenidol and rigor mortis 文献案例 人数 抽搐（人） 存活/死亡 尸僵检查 文献[16] 5 扭曲2/抽搐2 存活 文献[18] 1 无描述 存活 文献[19] 1 抽搐1 存活 文献[20] 1 无描述 存活 文献[21] 1 抽动1 存活 文献[22] 1 发现时深昏迷 存活 文献[23] 1 无描述 存活 文献[24] 1 抽搐1 存活 文献[25] 1 抽搐1 存活 文献[26] 1 抽搐1 存活 文献[27] 1 抽搐1 存活 文献[28] 1 惊厥1 存活 文献[29] 1 抽搐1 存活 文献[6] 1 发现时死亡 死亡 腐败 文献[7] 1 抽搐1 死亡 无描述 文献[8] 1 无描述 死亡 无描述 文献[9] 1 发现时死亡 死亡 尸僵缓解 文献[10] 1 抽搐1 死亡 无描述 文献[11] 1 发现时死亡 死亡 无描述 文献[15] 10 抽搐6 存活9/死亡1 无描述 文献[30] 2 抽搐2 存活1/死亡1 无描述 文献[31] 8 抽搐8 存活7/死亡1 无描述 文献[32] 1 抽搐1 死亡 无描述 文献[33] 1 抽搐1 死亡 无描述

表2 地芬尼多中毒体征与尸僵 Table 2 Poisoning signs of diphenidol and rigor mortis

地芬尼多为非处方药, 获取方便。口服吸收完全, 血药浓度达峰值快, 死亡发生快, 有报道口服眩晕停后45 min死亡^[33]。地芬尼多中毒死亡案件有增多趋势, 其调查和检验遵循疑似中毒案件的一般处置规程, 需分析排除其他伤病情况, 着重分析药物接触史、症状体征、尸体征象等, 提取心血、尿液、胃等检材进行毒物检验。因为目前尚缺乏地芬尼多中毒量、致死量的数据标准, 建议心血中药物浓度至少要高于已知地芬尼多中毒死亡案例的最低血浓度, 再考虑地芬尼多中毒死的可能。同时应注意抢救治疗对体内药物浓度的影响, 注意是否存在联合用药、是否存在疾病基础等。结合现场勘查注意发现药物包装空盒, 自杀案件还有可能发现遗书。对现场的手机、电脑进行电子物证勘查, 注意发现购买记录、电子遗书等信息。案情调查对掌握案件信息完整性有很大帮助, 而当外围信息较为欠缺时, 尸体检验发现尸僵出现早程度强、尸斑浓重呈暗紫红色、瞳孔散大等表现时, 应注意地芬尼多中毒的可能性。