心包液存在于心包腔中, 具有较好的保存条件, 内有多种生物化学物质^[13]。有不少学者提出检测心包液中cTnI对AMI死后诊断具有重要意义^{[8, 12, 13]}。Osuna等^[8]认为cTnI在心肌缺血早期从受损心肌释放至心包液, 有利于心肌梗死的早期诊断。2004年, Pé rez-Cá rceles等^[14]发现AMI猝死者的心包液中cTnI浓度均高于对照组。Batalis等^[15]的实验证明心肌梗死组心包液中可达到20 144 ng/mL, 而股静脉中cTnI的平均浓度仅为102 ng/mL。2016年, Palmiere等^[16]也发现心包液中cTnI会有明显高于外周血的现象。因此, 心包液中的cTnI检出率要明显高于外周血, 分析原因可能在于血液循环停止后, cTnI可持续渗漏至心包液中^[17]。此外, AMI死者尸体的不同部位血液中cTnI浓度也有所不同, 左心血cTnI浓度最高, 其次是升主动脉、颈动脉和心包液, 股静脉浓度较低^{[15, 16]}。Vanhaebost等^[18]认为测定股静脉中cTnI的浓度对于诊断急性心肌梗死猝死有重要价值。有研究提出血清中低浓度的cTnI可作为排除心肌损伤的依据^[13]。对于死后诊断AMI, 不同研究所得的临界值各不相同。例如外周血的临界值有55 ng/mL^[7]; 心包液的临界值有574.5 ng/mL^[19]、1 180 ng/mL^[7]、1 100 ng/mL^[20]等; 心血的临界值有1 000 ng/mL^[7]、500 ng/mL^[20]等。但是死亡12 h内, cTnI浓度低于上述水平也可存在严重心肌损伤^[20]。Cina^[21]和孙光进^[22]等研究均显示心血cTnI浓度大于40 ng/mL可提示AMI。虽然死后cTnI变化规律基本一致, 但cTnI水平及变化速率却有较大差异, 分析其原因可能在于检测方法、样本来源以及样本生前情况差异等（表1, 图1）。总之, 体液中cTnI浓度的升高对法医诊断AMI具有一定的提示性, 心包液及左心血中cTnI的升高能够反映AMI的发生。

图1

Fig.1

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	图1 死后经过时间、存活时间对cTnI含量的影响Fig.1 The effect of life-survival time and postmortem interval on cTnI concentration

虽然Chen等^[23]认为人死后12 h内cTnI会受到死亡时间的影响, 而在死后12h以后cTnI浓度保持稳定。但也有研究认为在死后1~61 h内, 死亡时间与cTnI浓度无关^[13]。不过多数研究表明, cTnI浓度会随着PMI的改变发生一定的变化。在死后24 h内, cTnI会持续较快增高, 而超过死后24 h后, cTnI增速变缓^[20]。李万军等^[24]认为心肌自溶会导致心血中cTnI浓度升高, Vargas^[13]却认为cTnI不会受到组织自溶的影响。有研究发现, 在室温（25℃）环境下, 血液离体48 h内, 高浓度的cTnI（1 098~1 840 ng/mL）浓度会缓慢降低, 而低浓度的cTnI（0.05~1.24 ng/mL）则没有此类现象^[20]。笔者发现, 在死亡早期, 利用cTnI诊断AMI的研究仍然较少, 在高度怀疑AMI发作猝死的案件中, 法医到达现场后若能及时采集体液检测cTnI将有助于弥补这一研究空白。

2011年, 孙进广等^[22]对比AMI与交通事故中死亡尸体发现, AMI组血液中cTnI水平明显高于对照组。但在其他原因死亡案例中, 心包液中cTnI浓度与AMI不存在明显差异。如热射病^{[7, 20, 25]}、兴奋剂滥用^{[7, 20]}、镇静催眠药中毒^[7]、慢性心力衰竭^[7]和蛛网膜下腔出血^[7]等可能伴有心肌损伤的死因中, 血液及心包液中cTnI浓度都会升高^{[7, 20]}。Vargas等^[13]研究发现, 在多发性创伤, 尤其是合并败血症尸体血清中, cTnI浓度会大幅升高, 这可能与病理状态下活性氧自由基过量释放造成的心肌损伤有关^{[26, 27, 28]}。然而在大失血、冻死、溺水等死因情况下, cTnI则保持较低水平^{[7, 20]}, 这些结果提示死后连续取血检测cTnI的浓度变化能对死亡原因的确定具有参考意义, 同时说明仅依靠cTnI浓度诊断AMI存在风险。

通过文献回顾分析发现, 在不同组织中, 心血中的cTnI浓度最高, 尤其左心血; 心包液对AMI的反应虽然最敏感, 但是在法医实践中, 心包液含量往往较少, 存在提取困难的问题。而心血存在于心腔中, 保存状况较好, cTnI浓度高, 提取简便。cTnI在不同组织中的浓度各有特点, 例如左心血浓度最高, 心包液对AMI的反应最敏感。故笔者认为心血对于AMI的法医学诊断更具有可行性。此外, 体内cTnI浓度还会受到不同死因的影响, 且随着死亡时间延长, 腐败自溶导致cTnI浓度波动, 因此在AMI死后诊断方面, 尚不存在明确的cTnI法医学参考值。cTnI浓度检测可以成为确定AMI法医学诊断的基础, 若要做出明确诊断, 尚需要结合尸检结果、生前就诊信息或其他敏感性更高、特异性更强的生物学标志物, 进行综合分析。