多层螺旋CT检查在尸体颈椎损伤中的应用
倪伟勇1, 李博尔2, 李博乐3, 杨超朋4,*
1.丽水市公安局刑事科学技术研究所,浙江 丽水 323000
2.龙泉市公安局物证鉴定室,浙江 龙泉 323500
3.杭州詹氏中医骨伤医院骨科,杭州 310012
4.公安部物证鉴定中心,北京 100038
* 通讯作者简介:杨超朋,男,山东济宁人,硕士,副高级任职资格,研究方向为法医病理损伤鉴定和法医人类学检验鉴定。E-mail:yangchaopeng@163.com

第一作者简介:倪伟勇,男,浙江遂昌人,本科,副高级任职资格,研究方向为法医病理检验和法医临床鉴定。E-mail:30083507@163.com

摘要

对需要在尸体检验时进行颈椎多层螺旋CT(MSCT)检查的情形进行讨论,研究利用MSCT对疑有颈椎损伤的尸体进行颈椎检查的方法,并对一例疑似颈椎损伤尸体的颈椎提取后进行MSCT检查。发现对疑似有颈椎骨折尸体提取颈椎进行MSCT检查,可以快速精确地显示颈椎的细微骨折及骨折的空间分布,从而推断致伤方式。解决了传统尸检中费时费力,容易漏诊和误诊的问题。

关键词: 法医病理学; 多层螺旋CT(MSCT); 颈椎; 骨折
中图分类号:DF795.4 文献标志码:B 文章编号:1008-3650(2020)02-0193-04
Application of MSCT Examination into Cervical Vertebra Injury of Cadavers
NI Weiyong1, LI Boer2, LI Bole3, YANG Chaopeng4,*
1. Institute of Forensic Science, Lishui Public Security Bureau, Lishui 323000, Zhejiang, China
2. Forensic Center of Longquan Public Security Bureau, Longquan 323700, Zhejiang, China
3. Hangzhou Zhan’s Traditional Chinese Medicine Hospital of Othopaedics, Hangzhou 310015, China
4. Institute of Forensic Science, Ministry of Public Security, Beijing 100038, China
Abstract

Cervical vertebra injury (CVI) is sometimes examined into the involving cadaver by forensic coroner. MSCT (multi-slice spiral computed tomography), being commonly utilized with clinical diagnosis about CVI, is attaching more and more importance to forensic examination of corpse. Here, the requirements were discussed for postmortem examination to use MSCT into CVI, with the relevant methods being sought for the cadavers suspicious of CVI. Through MSCT examination into the cervical vertebrae cut from a corpse that was suspected of CVI, the tiny cervical vertebral fractures had been quickly and accurately displayed together with their spatial distribution, thus the way of injuring the victim was determined easily. MSCT examination does bring forward a good solution targeting against the problems of time-consuming and laboriousness, proneness to miss diagnosis and misdiagnosis in traditional autopsy.

Keyword: forensic pathology; cervical vertebra; fracture; MSCT; application

多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography, MSCT)在颈椎损伤的临床诊断中普遍应用, 能够快速清楚地显示颈椎的骨骼损伤及其形态, 同时也能对椎间盘、颈髓等软组织损伤较好地显示。MSCT检查在法医学尸体检验中的应用越来越受到法医学鉴定工作人员的重视[1], 也有学者进行了应用和研究[2, 3], 但是对MSCT在颈椎损伤中的应用专门研究较少。本文结合实际检案中对一例疑似颈椎损伤尸体依托医疗机构设备进行颈椎MSCT检查的应用经验, 就基层法医鉴定机构如何实现对疑有颈椎损伤尸体进行MSCT检查进行讨论, 并对其方法和应用价值进行总结。

1 应用案例
1.1 案件简介

2015年5月31日, 某市公安局抓获的犯罪嫌疑人钱某交代其于4月27日采用扼颈、扭脖子等方式将季某杀害后抛尸下水道的犯罪事实。经勘查, 于钱某交代的抛尸的下水道中发现季某的尸体。

1.2 尸体检验

1.2.1 尸表检验

高度腐败尸体, 除头部、颈肩部及双足尸蜡形成外, 其余部分均白骨化, 仅肌腱、韧带及少量腐败软组织存留。

1.2.2 尸体解剖

解剖检验见颅骨无骨折, 脑组织液化, 双侧颞骨岩部出血。颈部及项部肌肉呈灰白色改变, 舌骨无骨折。左侧甲状软骨上角骨折, 周围局部软组织颜色较深, 环状软骨粉碎性骨折。颈椎旁肌肉颜色较深, 未触及明显骨折(图1)。双侧肋骨多发性骨折。

图1 颈椎旁肌肉颜色较深, 未触及明显骨折Fig.1 Fractures that were not revealed with the color-darker muscles adjacent to the cervical vertebra

1.3 颈椎的MSCT检查

1.3.1 颈椎的提取送检方法

提取死者第一到第七颈椎(含椎旁软组织), 以福尔马林浸泡固定并用不透明密封罐包装后送某医院行MSCT检查。

1.3.2 扫描设备

采用UCT.S-160 16层螺旋CT(上海联影公司)进行扫描。

1.3.3 扫描参数

管电压120 kV, 管电流80 mA, 螺距1∶ 1, 采集层厚0.6 cm(Acq 1.0 mm× 0.6 mm), 采集视野512 mm。骨窗重建:层厚0.6 mm, 层距1.0 mm。软组织窗:层厚0.6 mm, 层距1.0 mm。

1.3.4 检查结果

第四颈椎椎体后缘骨折、游离骨碎片脱入椎管(图2)。第五颈椎左侧横突骨折、骨碎片向上方移位, 第五、第六颈椎下缘小片状骨折、骨碎片向下方移位(图3)。

图2 第四颈椎椎体后缘骨折、游离骨碎片脱入椎管Fig.2 Fractures, present at the posterior edge of 4th cervical vertebra, making the resultant bone fragments dissociate into vertebral canal

图3 第五颈椎左侧横突骨折、骨碎片向上方移位, 第五、第六颈椎下缘小片状骨折、骨碎片向下方移位Fig.3 Fractures on the left transverse protuberance of 5th cervical vertebra resulting in the bone fragments being displaced upward; while small patch-form fractures on the lower margin of 5th and 6th cervical vertebrae leaving the bone fragments being displaced downward

1.3.5 检查结果的分析

颈椎可在三维空间内完成极其复杂的活动, 其类型包括绕冠状轴、矢状轴及纵轴的屈伸、侧屈和轴向旋转等。其中旋转功能范围的60%由寰枢关节来完成。颈椎各节段运动范围不同, 见表1[4]

表1 颈椎正常运动范围 Table 1 Ordinary physiological moving confines of cervical vertebrae

本例MSCT检查可见第四颈椎椎体后缘骨折、骨碎片向上方移位脱入椎管, 第五颈椎左侧横突骨折、骨碎片向上方移位, 第五、第六颈椎下缘小片状骨折、骨碎片向下方移位, 据此可以推断死者颈部存在过度向右侧旋转、侧屈运动, 导致上述颈椎骨折。

2 讨论
2.1 常规尸体检验对颈椎损伤检验的方法和局限

常规的尸体检验中, 尸表检查时主要通过视和触两种方法对颈部进行检验, 在闭合性损伤中需要通过活动颈部触诊颈椎有无异常活动或者骨摩擦感来判断是否存在颈椎的脱位或骨折。对颈部进行解剖时常规显露的也只是颈椎的外缘如椎体前缘、横突、棘突等部分, 难以观察到上下关节突、椎体后缘等部位。要对颈椎骨质进行全面的检查, 则必须将颈椎离体, 通过煮或者酶消化的方式达到完全检查的目的。

通过常规尸体检验虽然也能够发现颈椎骨折, 但稳定的不完全性骨折和位于椎体后缘、关节突等部位细小的骨折容易漏诊。此外对颈椎通过水煮或者酶消化去除软组织进行全面检查耗费的时间很长, 且程度不容易掌握。特别是水煮的方法, 时间太短则软组织与骨骼不易分离, 强行分离容易对骨骼造成损伤; 时间太长则细小骨折容易被破坏, 损失骨折细节, 另外分离软组织时由于骨骼酥烂容易损伤而误诊为骨折。通过上述方法处理只能确定颈椎什么部位存在骨折, 但不能在空间上显示骨折的原始形态特征, 不利于分析骨折的形成机制。

2.2 尸体检验中运用MSCT对颈椎损伤检验的优势

MSCT扫描具有用时少、能够快速清晰地显示骨骼损伤的特点, 通过MPR技术还能获得任意方向的二维图像, 结合三维成像技术能够准确确定骨折的原始形态特征及其空间结构。在扫描参数设定上, 尸体行MSCT检查不需要考虑对检材的射线暴露问题, 也不会因生理活动出现运动伪影, 因此对放射剂量和扫描时间没有限制。常规尸体检验要达到对颈椎全面检查的目的, 必须将颈椎离体提取后通过水煮或者酶消化等方法去除颈椎上的软组织。相比之下将尸体颈椎离体提取后送MSCT检查对尸体的破坏程度更低。

2.3 需要进行颈椎MSCT检查案例的选择

由于将尸体颈椎离体破坏性较大, 且目前在基层一般借用医疗机构的仪器进行检查, 因此需要对提取尸体颈椎进行MSCT检查的案例进行选择。从实践需要来说, 对下列三种情况的案件建议提取送检:第一是解剖过程中发现可能有颈椎损伤的, 如可以观察到或者触及颈椎脱位或者骨折、椎旁软组织出血等。对于此类案例, 可以对出血部位软组织进行分离后先肉眼观察, 如果出血非仅限于软组织内, 则应提取尸体颈椎进行检查。第二种是案情相对清楚可能存在颈椎损伤的, 如缢死、作案过程中有扭脖子等动作, 但是由于尸体严重腐败, 不能通过肉眼识别软组织损伤情况的案件。第三种是工作中需要对是否存在颈椎损伤进行明确判断的。

2.4 尸体颈椎的提取方法和注意点

对疑有颈椎损伤的尸体可以先行解剖项部, 自一侧肩峰沿斜方肌前缘经同侧乳突、头顶部、对侧乳突、斜方肌前缘至对侧肩峰做一冠状切口, 分离皮肤组织至双侧肩峰经第七颈椎棘突下缘连线, 逐层分离项部肌肉至颈椎, 充分暴露所有颈椎后侧骨质。然后常规解剖胸腹腔、颅腔(提取大小脑及脑干)后解剖颈部, 剥离颈前组织至充分暴露椎前间隙后向两侧分离软组织至颈椎充分暴露, 翻转尸体在枕部用12号刀片沿关节间隙离断寰枕关节, 离断时可以稍相向活动尸体头部便于操作。离断寰枕关节后再在第一胸椎椎体上缘离断第一胸椎及附件, 将颈椎整体提取。

在操作提取颈椎时需要注意控制动作幅度, 特别要避免左右旋转扭动颈椎, 防止因操作造成检验损伤形成骨折。

2.5 应用价值

颈椎损伤因其后果的严重性不同于其他部位的骨关节损伤。颈椎解剖结构复杂, 而MSCT检查能精确显示骨骼损伤的形态和空间分布, 特别是对上下关节突、椎体后缘等隐蔽部位的骨折显示良好, 且具有检查速度快、不会造成骨质进一步破坏的特点, 这些是常规尸体检验方法所不具备的。因此MSCT是对常规检查手段的有力补充, 在尸体颈椎损伤中具有独特的应用价值。通过图像后处理, 对于锐器刺伤, 能测量创道长度, 显示创道形态, 用来推断作案工具; 对于火器伤和投射物损伤, 能通过定位来指导解剖中异物的寻找。

本案通过对尸体颈椎的MSCT检查, 发现MSCT检查能精确显示颈椎骨折的形态和空间分布, 特别是对脱入椎管的骨碎片显示良好, 不仅确证了颈椎存在多发性的骨折, 更是进一步分析出死者颈椎骨折的形成方式。通过骨折形成方式可以进一步推断出案发时嫌疑人与死者可能的体位关系和动作, 通过与犯罪嫌疑人供述的印证, 来判断供述的可靠性, 为案件的侦办和诉讼审判提供有力的支持。

3 展望

尸体离体颈椎与活体的颈椎存在相当的差异, 本例系高度腐败尸体, 从扫描图像上看, 颈椎骨质和椎旁软组织中有大量的气体影, 对诊断造成了一定的干扰。对不同腐败程度的尸体离体颈椎, 如何减少因腐败现象引起的影像学表现对诊断造成的干扰需要进一步研究。

因设备利用率及购置维护成本的原因, 在目前基层法医检验机构中不能常规配备MSCT、MR等价格昂贵影像学检查设备的情况下, 依托医疗机构设备资源, 通过适当的方法提取尸体局部检材妥善处理后送医疗机构进行相关检查, 是对常规尸体检验的有效补充, 能够起到“ 补短板” 的作用, 这也是我国当下整合社会资源、提高资源利用率的一个有益尝试。

参考文献
[1] 王坚, 杨超朋, 何光龙, . CT在法医病理学中的应用与展望[J]. 刑事技术, 2015, 40(1): 63-66.
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