简要案情 2010年11月26日, 杨某(女)与其男友发生厮打, 此后出现头痛､头晕, 于12月3日因突然晕倒入院救治｡入院检查:颅脑CT平扫可见右侧额颞叶囊性低密度中见高密度血灶, 右侧脑室受压, 中线结构左移位｡凝血功能检查:活化部分凝血活酶时间(APTT):46 s, 凝血酶原时间(PT):19 s｡初步诊断:大脑额叶血肿､凝血功能低下｡12月6日因月经大出血入院急诊, 行双侧股静脉快速补液救治后, 休克症状缓解｡后于12月7日突然死亡｡

尸体检验 体表检验:尸斑不明显, 尸僵强; 双上肢可见多处皮下出血及抢救时留下的针孔; 双侧腹股沟股静脉处可见2处针孔; 双小腿胫骨前面可见大片皮下出血｡解剖检验:大脑表面血管扩张充血状, 轻度水肿, 切开胼胝体可见侧脑室少量出血, 十二刀法切开大脑, 肉眼可见右侧额颞叶中有10 cm× 9 cm× 8 cm的陈旧性血肿, 周围有新鲜出血, 临近脑组织受压萎缩､机化; 两侧胸腔积液(约200 mL)､心包腔积液(约100 mL)､腹腔积液(约200 mL)为淡黄色; 腹膜下筋膜､直肠旁间隙及膀胱间隙内可见大片血肿, 此血肿位于腹膜外潜在的间隙内, 未进入腹腔(见图1左), 右侧盆腔未见异常; 切开腹股沟股静脉处(注意针眼), 清楚可见左侧股三角血液浸润(见图1中), 出血沿股动静脉鞘进入腹盆腔聚集于腹前壁下端及盆腔壁腹膜下; 右侧肉眼可见股三角处血液浸润, 但血液未进入腹腔(见图1右)｡

图 1

Fig.1

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	图 1 解剖图片｡左:腹前壁下端及左侧盆腔壁腹膜下血肿; 中:左侧股三角概貌; 右:右侧股三角概貌｡Fig.1 Autopsy photos. Left: the peritoneum haematoma in the lower anterior abdominal wall and left pelvic cavity; middle: the dissection of left femoral triangle; right: the dissection of right side of the femoral triangle

解剖中发现死者腹膜下筋膜､直肠旁间隙及膀胱间隙内有大片血肿, 此血肿位于腹膜外潜在的间隙内, 没有进入腹腔^[1]｡依据系统解剖学, 腹膜外位器官包括双侧肾脏､双侧输尿管､腹主动脉､下腔静脉､髂总动静脉､髂内动静脉及其分支^[2]｡探查上述器官及血管, 均未见异常｡为了查明出血来源, 结合死者的病例(凝血功能低下)及抢救过程(双侧股静脉输液)^{[3, 4]}, 同时分析腹前壁下端､腹后壁､盆腔及腹股沟处的解剖结构, 腹膜下筋膜是位于腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织(见图2), 向后与腹膜后间隙疏松结缔组织相连续, 向下与膀胱间隙､直肠旁间隙､骶前间隙相通, 向外通过股动静脉鞘与股三角相通(见图3)｡死者在行股静脉穿刺快速补液后, 由于凝血功能低下, 血液通过股静脉针眼发生慢性出血, 并沿股动静脉鞘进入腹盆腔, 积于腹膜下筋膜及盆腔内潜在的间隙^[1]｡

图 2

Fig.2

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	图 2 腹膜下筋膜的位置图[3]Fig.2 The location of subperitoneal fascia [3]

图 3

Fig.3

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	图 3 股静脉出血位置及流注方向[3]Fig.3 Femoral vein hemorrhage location and flow direction[3]

在尸检解剖过程中, 有时对出血来源的查找会比较困难｡因此既要掌握常规的探查, 更应熟悉人体解剖结构, 特别是潜在的间隙, 同时结合死者生前情况做出综合判断^[5]｡此例解剖具有典型代表性, 按照常规思路未探查出出血部位, 后根据解剖结构结合死者生前病情及治疗过程, 综合分析最终查明了出血来源｡综合病例及尸检结果分析认为, 死因符合在患有凝血功能低下疾病的基础上, 受外伤作用致颅内出血, 伴月经大出血, 股静脉穿刺致腹膜下出血死亡^[6]｡本案例对今后工作实践有一定借鉴作用｡