简要案情 某女, 某日大量饮酒后乘车发生交通事故受伤.0.5 h后入某三甲中医院, 神清, 体位自动, 瞳孔等大形圆, 光反射灵敏; CT示前纵裂池, 后裂池, 大脑镰旁及小脑幕见高密度影填充, 脑干实质密度欠均匀, 脑沟脑回变浅, 部分消失; 诊断为“ 蛛网膜下腔出血, 右手中指近节开放性骨折, 右腕小多角骨骨折” ; 行骨折切开复位内固定术后在骨科行抗感染, “ 母生川穹嗪” 活血化瘀, “ 甘油果糖” 利水消肿等治疗.伤后7 d感症状好出院.第8天因“ 突发意识障碍1^-小时” 入某三乙医院, 诊断为“ 双侧颞叶钩回疝, 外伤性蛛网膜下腔出血, 右中指骨折石膏托外固定术后” , 伤后10 天转某三甲医院, 诊断为“ 脑疝, 弥漫性轴索损伤, 右侧额颞部硬膜下血肿, 外伤性蛛网膜下腔出血” , 予降颅压, 营养神经, 补液等治疗, 未见好转, 伤后20天死亡.病理解剖多发脑挫伤(双侧基底节, 脑干, 小脑), 右颞顶部及左顶部硬膜下血肿, 弥漫性蛛网膜下腔出血, 弥漫性脑水肿, 小脑扁桃体疝.

死因分析 (1)原发颅脑损伤:死者外伤史明确, CT检查及尸体解剖均证实“ 蛛网膜下腔出血” , 且病理检查未见脑血管异常, 分析其应为车祸外伤后颅内出血.(2)外伤与蛛网膜下腔出血:案件调查证实死者事发前处于副驾车位, 车辆撞树后车头有一定变形, 右侧车门弹开, 死者被抛出车外, 右手保护性先着地; 同时入院查体未见明显头皮血肿, 裂创等损伤, 对光反射灵敏, 无头痛, 恶心呕吐, 无意识障碍及事后遗忘等, 说明死者当时头部遭受直接外力作用较小, 原发性颅脑损伤较轻.(3)饮酒与蛛网膜下腔出血:案情显示死者伤前大量饮酒, 文献^[2]证实体内酒精可使心率加快, 血压升高, 并抑制凝血酶活性, 扩张脑血管, 使血管处于一种易损的非正常状态, 结合事发时伤者所受外伤力量较小的事实, 分析张某的大量饮酒行为与其蛛网膜下腔出血有一定因果关系.(4)继发颅脑损伤:死者在水肿消退期突发意识障碍, 病理解剖见死者右颞顶部及左顶部硬膜下血肿, 脑挫裂伤(双侧基底节, 脑干, 小脑)及小脑扁桃体疝, 但在外伤后前两次影像学检查中均未发现; 其硬膜下血肿, 脑疝符合亚急性硬膜下血肿继发脑疝的病程演化, 其脑挫裂伤位于双侧基底节, 脑干, 小脑, 符合右颞顶部及左顶部硬膜下血肿使小脑扁桃体疝入枕骨大孔所致的脑挫裂伤.此继发颅脑损伤重, 可构成其致命损伤.(5)医疗因素与继发颅脑损伤:死者受伤后, 医院CT显示蛛网膜下腔出血, 脑水肿的影像学表现, 医院未予以诊断和相应治疗, 而是收入骨科行“ 骨折内固定术, 抗感染, 活血化瘀” 等治疗, 并未对伤者脱水降颅压, 卧床休息并密切观察生命体征, 而是以伤者自感症状好转而准予出院, 应是导致其继发性颅内损伤“ 右颞顶部及左顶部硬膜下血肿, 脑挫裂伤及小脑扁桃体疝” 的重要因素之一.(6)死亡原因:死者系因蛛网膜下腔出血, 继发硬膜下血肿, 弥漫性脑水肿, 小脑扁桃体脑疝, 多发脑挫伤(双侧基底节, 脑干, 小脑), 引起中枢性呼吸循环衰竭而死亡, 饮酒和车祸外伤共同构成其主要死因, 医疗因素构成其辅助死因.

案例资料 某男, 某日因车祸受伤入某医院.神志嗜睡, 全身多处皮肤软组织擦挫伤, 双侧眼睑淤青肿胀, GCS评分13分.左侧胸部6 cm皮肤挫裂伤, 双侧胸部皮肤软组织擦挫伤, 胸廓挤压征阳性, 腹软, 无压痛反跳痛, WBC 17.93× 109/L.次日CT提示气腹, 安置右侧胸腔闭式引流术后症状缓解; 伤后3天腹部平片示中上腹肠区广泛含气, 部分肠间隔略增厚; 伤后5天因呼吸衰竭予以气管插管, 右锁骨下静脉置管检测中心静脉压等治疗; 伤后10天抢救无效死亡.出院诊断:(1)多器官功能障碍综合征(呼吸, 循环, 内环境, 肾脏等); (2)呼吸衰竭; (3)重症肺炎; (4)创伤性颅脑损伤(中型, 开放性); (5)双侧多根肋骨骨折伴双肺挫伤; (6)创伤性湿肺.主要病理解剖发现, 死者脑水肿, 顶枕部硬膜外, 下出血; 胸骨柄骨折, 双侧肋骨多处骨折, 双侧胸腔少许积液, 左侧胸膜广泛粘连, 支气管肺炎, 肺水肿, 肺不张, 代偿性肺气肿, 左室壁挫伤; 小肠破裂, 肠管粘连, 腹腔积血, 盆腔积大量混浊液体伴化脓性腹膜炎.

死因分析 (1)原发损伤与并发:死者外伤史明确, 其顶枕部硬膜外, 下出血, 胸骨柄骨折, 双侧肋骨多处骨折, 小肠破裂等损伤重, 分布广, 系本次交通事故的原发损伤; 其肠管粘连, 腹腔积血, 盆腔积大量混浊液体伴化脓性腹膜炎, 应为小肠破裂出血, 肠内容物外泄至腹腔形成炎症所致, 为小肠破裂的并发症.(2)医疗因素与并发症:死者受伤入院时神志嗜睡, 入院检查“ 无压痛, 反跳痛” 可信度低; 血常规提示有感染, 且CT, 平片示中上腹肠区广泛含气, 结合其外伤史, 应考虑胃肠道破裂并继发腹腔感染的可能, 但医院未予足够重视并采取进一步诊治措施, 从而发生化脓性腹膜炎.(3)死亡原因:死者应为外伤致肠道破裂后继发化脓性腹膜炎致多器官功能衰竭而死亡, 车祸外伤致肠道破裂和医疗过错行为构成联合死因.

案例资料 某男, 某晚在路边被一辆摩托车撞倒在地, 后被一辆轻型货车碾压, 急诊入院, 神志模糊, 烦躁.CT示颅内未见异常, 左胸多发性肋骨骨折伴中度量积液, 腰1~3双侧横突骨折, 腰4左侧横突骨折, 各折端部分稍分离移位; B超见腹腔内大量积液(血).立即行剖腹探查术, 脾切除术, 胰腺修补术等治疗, 术后深昏迷, 无自主呼吸, 生命征不平稳, 次日死亡.死亡诊断:失血创伤性休克, 脾破裂, 脾蒂撕裂伤, 胰腺挫裂伤, 肝硬化, 多发肋骨骨折伴血气胸, 肺挫伤, 右胫腓骨碎裂性骨折, 腰椎横突骨折等.主要病理解剖发现, 额面部, 双膝多处擦挫伤, 腹部正中缝合创, 脾脏缺失, 左侧多发性肋骨骨折, 双侧肋骨后支肋间肌出血, 主动脉周围软组织挫伤出血, 膈肌挫伤, 胸, 腹后壁出血, 胸腰段脊柱旁出血, 双肾, 肾上腺周血肿, 右腘窝片状皮下出血, 右胫前上段骨折等, 同时发现死者存在肺微循环血栓, 肾微循环血栓等弥散性血管内凝血(DIC)病理表现.

死因分析 (1)两次损伤:死者右腘窝片状皮下出血, 右胫前上段骨折, 其作用位置较低(站立位), 符合摩托车直接撞击所致; 头面部多处擦挫伤, 双下肢多处擦挫伤, 损伤分布广, 形成方向杂乱, 符合摔跌所致.其胸部多发肋骨骨折, 胸腹后壁出血, 胸腹腔脏器广泛挫伤出血, 脾脏破裂, 胸腹部损伤范围广, 损伤重, 应系较大接触面的致伤物以巨大暴力挤压躯干形成, 符合小型货车碾压所致.(2)损伤与DIC:死者头面部, 肢体, 胸腹部广泛损伤, 血管破损, 组织因子暴露, 启动外源性凝血途径, 大量组织因子及溶酶体酶释放使局部循环障碍, 最终形成DIC.黄某第一次事故所受损伤程度明显较第二次事故轻, 第一次事故所致损伤参与DIC形成的作用应小于第二次车祸所形成损伤.(3)自身疾病与DIC:死者有门脉性肝硬化, 脂肪肝等病变, 肝脏功能减退, 机体凝血与抗凝血平衡处水平很低, 且肝细胞灭活活化凝血因子的能力降低, 是DIC的不利因素^[3].冠状动脉粥样硬化(脂纹期)病变程度轻, 与DIC无直接因果关系.(4)死亡原因:死者黄某应为外伤复合门脉性肝硬化引起DIC致多器官功能衰竭而死亡, 第二次车祸损伤为主要死因, 第一次车祸及门脉性肝硬化共同构成其辅助死因, 其冠脉粥样硬化病变程度轻, 与个体死亡无因果关系.

世界卫生组织(WHO)发布的《国际疾病分类》(ICD-10)将死亡原因定义为:“ 所有导致或促进死亡的疾病, 病态情况或损伤, 以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况” ^[4].这个定义几乎涵盖了所有促进死亡的因素, 既有具体的疾病和损伤及其并发症, 又包含了引起这些疾病和损伤的原发性事件和情况, 还包括了医疗过程中医疗过失或医源性疾病等因素.因此, 在法医检案中, 对所有死者特别是交通伤后死亡的死者死因分析也应从死者生前的健康状况, 交通损伤部位及程度和医疗因素等方面着手.前述3个案例中, 虽然都有共同的交通伤害为前提, 但是均存在由一种以上的疾病和(或)损伤及其引发的并发症, 以及其他体内外不利因素的介入, 最终导致死亡.面对各种错综复杂的共同因素, 分析判断各因素间相互关系及其在死亡中的作用程度是开展死因分析的重点和难点.针对此类案件, 应特别注意以下几点:(1)尽可能全面了解案件信息, 一些看似无关的信息会对死因分析起到至关重要的作用, 比如案例4中大量饮酒和事发时外力作用较小等信息, 无法通过法医检验鉴定获取, 但对死因分析非常重要; (2)尽可能了解死者健康, 职业, 生活习性等个人信息; (3)全面系统的尸体解剖, 这是死因分析主要信息来源, 也是死因分析最直接可靠的依据; (4)详细了解医院治疗情况可以明确一些伤前疾病, 也能反映医疗过失和医源性疾病等情况(比如案例1, 2); (5)详细了解交通事故发生情况, 分析各损伤成伤方式, 在二次事故伤害案(比如案例3)中, 只有通过再现事故经过, 才能分清每次事故对死者形成的损伤, 以及各次损伤其死亡中所起作用; (6)通过尸体解剖, 明确死亡机理, 然后逆向推理损伤及其并发症, 疾病, 医疗过错因素等对促成其死亡所起作用(死因参与度), 最后引申到导致这些损伤, 疾病等的原发性事件(死亡方式).

运用医学基础理论探讨各因素在机体死亡的病理生理学进程中作用的大小, 是法医学鉴定中死因分析的主要内容; 国内一般将死亡原因分为5大类^{[5, 6]}:根本死因, 直接死因, 辅助死因, 死亡诱因和联合死因, 于晓军^[7]等在此基础上提出协同死因, 伴发因素等概念, 更加细化了死因分析规则, 每种死因对应一定的参与度.针对只有2个因素导致死亡的案例, 较易进行死因分析, 但对3个以上因素参与的死因, 如果简单进行死因分析, 会出现参与度总和超过100%的情况, 在司法实践中造成一定的误解和争议, 因此建议综合权衡各因素在个体死亡中作用大小, 对参与度接近或作用大小类似的因素, 划为一类死因, 让其共同分担参与度(比如案例1, 案例3).

总之, 对于可能系多因素共同导致死亡的案件, 鉴定人员一定要本着实事求是的态度, 全面掌握信息, 系统解剖尸体, 准确分析疾病, 损伤, 并发症以及其他体内外不利因素在死亡过程中的因果关系和作用大小, 判明死因.