某年9月13日11时许, 某小区胡某与其男友张某在家中吵架争斗过程中, 张某感觉身体不适后突然死亡。

现场为一小区房间, 房间门窗完好, 案发中心现场在主人房, 主人房床单上有少许血迹, 床头柜旁地面垃圾桶倒翻, 尸体位于床上(120医生抢救时由床头柜旁地面搬到床上), 死者短袖T恤衫胸部血迹。

尸体检验:张某(男, 47岁), 上唇有床上凉席样花纹压痕, 双手指甲发绀。胸、腹部未见损伤。左前臂上段背侧有9处大小不一的条状表皮剥脱, 左上臂下段背侧有5处大小不一的条状表皮剥脱。左手背有两处点状表皮剥脱。右上臂中段至右前臂中段背外侧22cm× 10cm范围内有10处条状表皮剥脱。右手背有4处大小不等的点片状表皮剥脱。左右脚背各有一处类圆形表皮剥脱。余未见其他损伤。解剖检验:头皮下无出血, 颅盖骨无骨折, 硬脑膜无破裂, 脑组织无损伤, 颅底无骨折, 脑基底动脉、小脑上动脉及小脑下动脉轻度硬化。颈部肌肉无出血, 食管、气管无异物。左右胸腔无积液。心包积液30mL, 心脏重610g, 心脏腱索硬化, 左右冠状动脉呈条索状弯曲、粥样硬化, 管腔狭窄程度达Ⅳ 级, 血管腔内见支架。左右冠状动脉入口处均见植入的支架。腹腔积血200mL, 脾上缘有两处均为1cm的破裂口。脾脏近脾门处有一2cm的破裂口, 肝左叶近左三角韧带处有一1.5cm的破裂口。胃内容20mL, 呈糊状物。

镜下见心肌细胞肥大, 心肌纤维排列紊乱, 间质纤维结缔组织轻度增多伴少量淋巴细胞浸润, 心外膜下有大量脂肪组织浸润, 心肌腱索纤维化增生, 左心室乳头肌肌纤维断裂, 左室乳头肌、 左心室肌片状纤维化, 冠状动脉左前降支、右主干管壁增厚, 管腔Ⅳ 级狭窄, 内膜见黄色硬化斑块。

某省人民医院住院病历示:张某于2011年10月12日~18日在冠状动脉多处植入药物支架。出院诊断:缺血性心肌病(三支血管病变、陈旧性心肌梗死、支架内再狭窄、不稳定型心绞痛、泵功能Ⅲ 级、左室壁瘤形成), 高血压病(Ⅱ 级 极高危组)。

病理诊断:(1)心肌肥大, 左心室陈旧性坏死, 冠状动脉左前降支、右主干Ⅳ 级粥样硬化; ( 2)脑淤血、 轻度水肿; (3)肝窦淤血, 肝细胞变性, 汇管区淋巴细胞浸润; ( 4)脾窦淤血。

毒化检验:心血及为内容物均未检出常规毒物。

DNA检验:死者双臂、伤者左前臂损伤部位及指甲DNA, 均检出双方DNA分型。死因:死者张某系冠心病猝死。

损伤是法医病理学实践中最常见的暴力性因素, 法医学实践中心血管疾病与外伤共存的案件相当普遍, 明确损伤与疾病关系、分析死因、判断损伤和疾病在死亡中起到的作用, 是国内、外法医工作研究的热点^{[2, 3]}。而轻微损伤引起的猝死, 死者体内常患有潜在性严重疾病, 在轻微损伤进而情绪方面等因素的刺激下, 很容易发生猝死。

本案例张某, 体表损伤多集中在双上肢, 呈多处平行排列分布的擦伤, 其损伤特征符合打斗过程中两人互相拉扯、抓刮形成。死者肝左叶、脾脏的破裂口, 表明曾有钝性外力作用于其腹部形成, 并提示当时双方打斗程度很剧烈。死者虽然有肝脏及脾脏的破裂, 但损伤相对较轻, 通常肝脾的损伤致死的原因多为出血, 而此案死者脏器出血不多, 体表及脏器检验也无明显的失血性改变, 故脏器损伤构不成致命性损伤。通过尸体解剖发现, 其左、右冠状动脉呈Ⅳ 级粥样硬化和左、右冠状动脉入口处植入的支架。再结合病理检验及死者生前曾患有严重的缺血性心肌病和高血压病, 死者在受到言语、打斗等剧烈刺激的影响下, 机体需氧量急剧增加, 代谢速率加快, 导致其病变的冠状动脉收缩, 严重心脏血供和氧供急剧减少, 短时间内在心脏病的基础上引发心肌缺血、心电紊乱而猝死。本案例中张某的直接死因为心源性猝死, 打斗所造成的体表、内脏损伤和引起精神、情绪方面的改变为其引发心脏病发作主要诱因。

在法医学实践中, 损伤和疾病共存的死亡案例时有发生, 由于此类案件多有不同程度的外力因素, 而疾病因素常被忽视, 故常引起死者家属和当事人的纠纷, 严重的甚至引起上访或群体性事件。针对此类案件, 法医工作者在做好死因分析的同时, 尤其要准确评估损伤和疾病在死因中所起到的作用, 为司法诉讼提供准确有效的证据。在检案过程中笔者认为, 针对损伤和疾病共存的死亡案件, 法医工作者需谨慎对待, 并认真细致地做好以下工作:(1)做好调查访问, 详细了解案情经过、死者生前有无相关症状及精神状态有无异常表现, 并认真查阅死者生前相关病史, 同时要对现场进行细致勘查; (2)明确损伤部位、程度和作用方式, 并结合案情调查损伤后症状、死亡经过时间和相关病历资料等情况综合分析, 弄清疾病的性质和演变过程, 从而分析损伤与疾病在死因中所起的作用; (3)必须进行系统的尸表和尸体解剖检验, 提取器官做组织病理切片及毒物分析, 获得直接的死亡依据, 并排除机械性损伤、窒息、中毒等其他致死因素, 综合分析做出客观、公正的鉴定结论^{[2, 3, 4]}。