某日8时23分许, 中年女马某与年轻女王某在一药店内因琐事发生口角, 继而发展为相互撕扯头发, 躯体扭转、弯腰, 持续3分29秒之后自行分开, 再未发生肢体接触。马某在此后即约感腹痛, 渐行加重, 前往县级医院就诊, 后转省级医院, 被确诊为小肠破裂, 行手术治疗。

病历摘要:腹平坦, 对称, 未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波, 全腹部压痛明显, 无反跳痛, 莫菲氏症阴性, 腹肌紧张, 无活动性浊音, 肠鸣音弱。

手术记录:全麻成功后, 取经左侧腹直肌长约18cm纵行切口, 可见腹腔内有大量黄绿色消化液、食物残渣及脓性液体混合物, 浸泡腹腔脏器, 大网膜水肿、明显增厚, 包裹部分中下腹肠管, 所见肠管粘连紧密, 充血、水肿明显, 表面附有大量脓苔, 分离肠管后于小肠肠管前壁可见一直径约1.5cm破口, 其内可见肠内容物流出, 破口边缘水肿明显, 并有鲜红色液外流, 探查小肠破口距Treitz韧带下约370cm。吸引器吸出混合液、食物残渣约2000mL。遂行肠破裂修补术。

检查所见:马某腹部正中左旁1cm处可见一纵行11cm× 0.1cm长皮肤疤痕。

马某自述在事发前约50min进食7寸碗盛装面条一碗半。王某自述事发时空腹。依据案情和马某的病程发展分析, 术中见马某部分肠管粘连外未见肠管潜在疾病的病理性改变, 马某的小肠破裂与本次和王某发生肢体接触存在因果关系。

小肠破裂是由直接暴力或间接暴力所致, 主要见于腹部钝器伤、高坠或突然减速等造成的空回肠破裂。破裂好发部位在近段空肠距 Treitz韧带50cm以内和末段回肠距回盲部50cm以内。

本例依据案情可明确马某的小肠破裂系间接外力致伤, 致伤机理分析为:马某在进餐后约50min, 发生相互撕扯头发, 被动体位下躯体扭转、弯腰对峙3min 29s, 持续的间接外力作用导致腹压增大, 肠管或系膜抗御不了这种位置突然改变所施与的压力, 通过传导造成含有大量食糜、处于充盈状态的小肠游离度最大的空回肠交接部位破裂。

本例因成伤机制的特殊性, 不宜以损伤结果作为损伤程度鉴定的依据, 而应以成伤机制的形成过程和外力加害的参与度综合分析。马某、王某在相互撕扯头发过程中, 并无其他加害方式和行为, 造成马某小肠破裂的间接外力来自对峙状态下力的持续施加(3min 29s), 且马某在事发时的饱食状况是不可忽视的重要因素。即使鉴定马某的伤情为重伤, 也应附加以上成伤机制和外力参与度的分析说明, 供办案部门参考, 不可偏颇, 依一而论。