丁某, 男, 23岁, 某年9月17日被他人用肘部撞伤鼻部。临床查体:鼻背部疼痛, 出血。鼻骨CT报告:双侧鼻骨骨质不连续, 断端略分离。于9月22日行鼻骨整复术。

法医临床学检验:9月23日法医门诊查体见:鼻塞严重, 鼻背部皮下瘀血, 且有不规则陈旧瘢痕。自述于2009年8月曾出车祸造成鼻背部开放性创口, 否认鼻骨骨折。某年9月17日鼻骨冠状面CT片示(见图1)。鼻部软组织未见肿胀影, 双侧鼻骨骨折, 断端圆钝、规整, 分离明显。遂要求伤者调取2009年病历及CT片, 并复查鼻骨CT横断面、冠状面+三维重建。

9月24日复查鼻骨CT片冠状面(见图2)与9月17日CT片(见图1)比较:鼻部软组织无变化, 骨折断端无明显变化; 9月24日鼻骨CT片横断面(见图3)示:双侧鼻骨骨折, 左侧上颌窦前壁骨折、左上颌骨额突骨折, 骨折断端均圆钝、规整。2009年病历资料记载:丁某, 19岁, 于2009年8月11日骑摩托车时不慎被人撞伤, 鼻面部疼痛、出血。于当日行鼻骨复位术, 术中见:鼻部不规则创口, 深达骨质, 鼻骨、上颌窦前壁暴露, 且鼻骨碎裂多块, 上颌窦前壁骨折, 上颌骨骨折, 创口贯通鼻前庭经(左侧)达上唇, 与唇龈间粘膜创口相通。未提供2009年影像学片。

图1

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	图1 某年9月17日鼻骨CT冠状面;

图2

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	图2 某年9月24日鼻骨CT冠状面

图3

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	图3 9月24日鼻骨CT横断面

鉴定认为丁某鼻骨骨折系陈旧性, 据临床记载, 本次外伤致丁某鼻出血, 参照《人体轻微伤的鉴定》之有关规定, 丁某本次所受损伤程度符合轻微伤。

在法医日常检案中, 鼻骨骨折是颌面部最常见的骨折类型之一, 有关研究显示鼻骨骨折占全部面部骨折的59.3%^[1]。鼻骨是由两块薄骨片组成, 骨折后不易愈合, 伤者一般不会主诉或者有意隐瞒既往受伤史, 因此法医在受理鼻骨骨折损伤类型案件时, 应提高对新鲜与陈旧骨折鉴别的警惕性。

作者认为本案例鉴别新鲜与陈旧鼻骨骨折的法医学分析需要注意以下几点:(1)分析外力作用的大小、鼻骨骨折类型及临床表现是否相符。外力作用的大小和方向决定骨折的类型, 决定临床表现伤的程度。本案例伤者被肘部撞伤后出现鼻部疼痛、出血, 鼻背部皮下瘀血, 影像学片显示的双侧鼻骨多处骨折、分离, 鼻中隔骨折, 左侧上颌骨、左上颌窦及双筛窦前壁骨折, 虽然行鼻骨整复术, 但是外力造成颌面部多处骨折, 相对应的软组织应受到严重的损伤, 本案软组织仅表现为鼻部疼痛、出血, 鼻背部皮下出血, 伤者鼻背部不规则陈旧瘢痕也印证了这点。(2)分析影像学资料:新鲜的鼻骨骨折断端锐利、清晰, 且软组织肿胀明显; 鼻中隔骨折断端成角(锐利)或劈裂; 鼻腔粘膜肿胀, 鼻道狭窄; 当鼻粘膜有撕裂伤时, 空气从创口进入皮下, 形成皮下气肿; 陈旧性鼻骨骨折断端模糊不清, 或者规整, 或者圆钝, 边缘有硬化征, 或者有骨痂形成, 无软组织肿胀影及气体影^[2]。(3)动态复查影像学资料:当怀疑有陈旧骨折时, 应复查鼻骨CT进行动态观察和分析。本案例因未提供2009年鼻骨CT片, 无法进行新鲜和陈旧的对比, 而通过1个月后复查的鼻骨CT片进行比对, 发现软组织及骨折断端均未明显改变, 为鉴定意见提供了依据。鼻骨与周围诸骨相连, 鼻骨骨折常合并颌面骨的骨折, 本案上颌窦前壁骨折, 窦腔内应有积血, 阅CT片时未见上颌窦积血; 主诉晨起时鼻腔可有血迹, 询问伤者时, 未提供相关信息; 也为陈旧性骨折提供了佐证。