某男, 20岁。某日与人发生争执头部被殴打, 当时有一过性意识丧失, 伤后2天在某县医院MRI检查示弥漫性轴索损伤而住院, 查GCS15分, 治疗10天后病情加重而转某市医院; 伤后12天MRI示延脑、中脑及两侧丘脑、基底节区、右额叶及胼胝体多发异常信号, 脑挫裂伤可能性大, 血常规示WBC 5.63× 10⁹/L, 单核细胞9.20%, 治疗16天后逐渐出现意识、肢体运动障碍, 双侧下肢肌力减退而要求再次转院, 出院诊断“ 外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤” 。转往某上级医院, 查体:嗜睡, 反应略迟钝。呼唤可睁眼, 含糊对答。上肢肌力IV级, 下肢III级, 入院诊断“ 弥漫性轴索损伤; 非霍奇金淋巴瘤化疗后” , 伤后27天血常规示白细胞7.0× 10⁹/L, 淋巴细胞14.60%。入院后按弥漫性轴索损伤给予对症治疗病情无明显好转, 且逐渐加重。伤后28天MRI示“ 脑内多发异常信号且无明显强化, 考虑脑白质病可能” (见图1), 入院后WBC明显增高, 达35.0× 10⁹/L, 单核细胞16. 50%, 淋巴细胞5.29× 10⁹/L, 转该院血液肿瘤科, 诊断为“ 非霍奇金淋巴瘤化疗后; 弥漫性轴索损伤; 低钾血症; 白细胞增高原因待查; 血小板减少; 脑白质病” 。终因治疗无效于伤后36天宣布死亡。死亡诊断“ 非霍奇金淋巴瘤; 弥漫性轴索损伤; 低钾血症; 白细胞增高原因待查; 血小板减少; 脑白质病; 急性脑血管病, 脑出血?” 。由于患者伤后曾被当地法医鉴定机构先后评定为“ 轻伤” 及“ 重伤” 。经当地公安机关调查, 发现被鉴定人2年前曾被确诊为“ 非霍奇金淋巴瘤” 而住院, 经多次化疗后“ 痊愈” 出院。

颅骨无骨折, 未见硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血。脑重1400g, 脑水肿, 双侧小脑扁桃体疝及海马钩回疝形成, 镜下大脑及小脑蛛网膜局灶性增厚, 蛛网膜下腔及其血管周围见大量瘤细胞浸润, 部分区域大脑皮质分子层, 甚至外颗粒层件大量瘤细胞浸润(见图2); 小脑蛛网膜下腔见小片状含铁血黄素颗粒沉积(见图3)。视交叉及视神经、乳头体、内囊及基底神经节、脑干等部位脑组织与瘤组织相互交错, 呈斑片状及弥漫性分布, 基底神经节偶见小软化灶形成, 部分胶质细胞肥大、增生。胼胝体、扣带回、额上回、中央回及海马回细小血管周围大量瘤细胞呈袖套样浸润(见图4), 周围脑实质散在瘤细胞浸润。延脑

图1

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	图1 脑内多发异常信号且无明显强化

图2

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	图2 蛛网膜下腔、大脑皮质分子层及颗粒层大量瘤细胞浸润

图3

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	图3 小脑蛛网膜下腔小片状含铁血黄素颗粒沉积;

图4

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	图4 细小血管周围瘤细胞呈袖套样浸润

及颈髓部分神经根内可见数量不等瘤细胞浸润。瘤细胞呈小至中等体积, 细胞核形状不规则, 染色体呈点片状, 核仁不明显, 病理性核分裂象多见。脑免疫组织化学染色显示脑干、视神经及胼胝体等组织:β -APP(-); 肿瘤细胞:CD20(+), CD99(+), Ki-67(+> 80%), CD79α (+), MPO(+), TdT(+)。符合B淋巴母细胞淋巴瘤分型特点。

腭扁桃体基底部毛细血管及间质见瘤细胞呈围管性及灶性浸润, 隐窝内见中性粒细胞浸润。部分肺泡壁毛细血管及肺细小血管内数量不等的瘤细胞聚集, 甚至形成瘤栓。脾索见弥漫性瘤细胞浸润。右肾肾小球广泛性纤维化伴玻璃样变, 瘤细胞广泛浸润, 以肾间质明显。肝窦、甲状腺间质、结肠粘膜层少量瘤细胞浸润。

病理诊断: B淋巴母细胞淋巴瘤伴全身转移(1)脑广泛淋巴瘤细胞, 脑水肿, 双侧小脑扁桃体疝及海马钩回疝形成; (2)肺淋巴瘤浸润伴细小血管瘤栓形成; (3)右肾淋巴瘤浸润及萎缩; (4)脾、腭扁桃体、肝、甲状腺、结肠粘膜淋巴瘤细胞轻度浸润。

死亡原因 :该男系B淋巴母细胞淋巴瘤全身转移, 尤其广泛性脑转移, 最终致中枢神经系统功能衰竭而死亡。

根据死者伤后次日CT影像学 “ 天幕缘及小脑部见(小脑角池)少量蛛网膜下腔出血” 及该部位的蛛网膜下腔见小片状含铁血黄素颗粒沉积的组织病理学结果, 以及出血部位与肿瘤所在位置不一致, 考虑伤后此处蛛网膜下腔出血与外伤有关, 并鉴定死者生前损伤程度为轻伤。