某男, 44岁, 某日到诊所就诊, 医生给予头孢噻肟钠试敏, 20min后皮试阴性。予葡萄糖注射液250mL+头孢噻肟钠2g静滴。静滴20min左右, 患者出现喘憋, 口唇发绀, 脸变色、抽搐等症状, 经抢救无效后死亡。

尸体解剖:成年男尸一具, 身长169.5cm, 发育正常, 营养良好。尸斑呈紫红色, 分布于颈部、肩部、背部及四肢背侧为受压部位, 指压不退色。尸僵存在于各关节。左、右上肢、双锁骨区及腰背部均有散在分布的出血点。会厌软骨部粘膜下片状出血, 会厌后部明显水肿, 声带增厚, 呈水肿状。心脏及双肺浆膜有散在出血点, 心血呈暗紫红色流动状。胰腺有散在分布的出血点。

病理学检验: 肺脏、脾脏有嗜酸细胞浸润; 会厌粘膜下出血、水肿; 支气管炎。

血液检验:总IgE抗体明显升高。

药物检验:血液中检测出头孢噻肟, 符合临床用药血浓度。

头孢噻肟钠(Cefotaxime Sodium)属于第三代头孢菌素类抗生素, 是一种半合成的β -内酰胺类抗生素, 通过抑制细菌细胞壁的生物合成发挥杀菌作用, 与青霉素有交叉过敏现象, 对有严重青霉素过敏史者, 应引起注意并做过敏试验。其抗菌谱广泛, 对多数革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、肠道杆菌及放线菌有强大的抗菌作用。适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、胃肠道感染、生殖道感染、软组织感染等, 头孢噻肟钠常见的毒副反应有静脉炎、皮疹、发热、消化道反应等。有学者对95例头孢噻肟钠不良反应调查整理和分析显示头孢噻肟钠能够引起循环系统、呼吸系统、血液系统及中枢神经系统等不良反应, 在各个不良反应中变态反应发生率最高, 其中过敏性休克占所有不良反应的32.6%, 占变态反应的41.9%, 并且多发于小于20岁的年龄组^[1]。过敏性休克是药物不良反应中最为严重的急症之一。头孢噻肟钠虽属于第三代头孢菌素类, 过敏反应发生率较低, 但是也有偶发的过敏性休克, 一般来说, 头孢噻肟钠静滴导致的过敏性休克发生在几分钟内^{[2, 3]}, 符合一般过敏的发生速度, 但也有一些过敏反应发生较迟^[4]。本例过敏性休克发生在静脉滴注20min左右, 虽然可以理解为迟发型过敏, 但其达到了过敏性休克的程度, 也应引起法医工作者和临床医生的注意。

过敏性休克是法医学中常见的难题之一, 在法医学中诊断过敏性休克致死的手段往往是先排除外力、疾病及中毒的情况下, 根据过敏史、临床表现及形态学变化来诊断。有学者对过敏后产生的一些因子进行整理后表明在过敏性休克诊断中, 还可以检测血中IgE、组胺、类胰蛋白酶、类糜蛋白酶及一些炎症因子等的含量来辅助诊断过敏性休克, 其中IgE和类胰蛋白酶是比较常用和较为准确的指标^[5]。本例未见可以说明死因的外力、原发疾病及中毒等, 头孢噻肟钠的含量也符合临床治疗规定的血药浓度, 并且死者在死亡之前仅仅使用过头孢噻肟钠静脉滴注, 于滴注20min发生过敏性休克, 尸体大部均有散在分布的出血点。会厌软骨部粘膜下片状出血, 会厌后部明显水肿, 心脏及双肺浆膜有散在出血点, 心血呈暗紫红色流动状。胰腺有散在分布的出血点, 肺脏、脾脏均有嗜酸细胞浸润, 血液检验总IgE抗体明显升高。因此, 结合案情, 根据尸体解剖、组织病理学所见、血液检测及药物检测, 可以认定本例符合静脉滴注头孢噻肟钠发生过敏性休克, 导致呼吸、循环衰竭而死亡。

药源性过敏性休克死者虽然可出现一些较有特征性的病变, 但大多数死亡者没有特征性的、具有诊断意义的病变出现, 因此迄今为止, 其法医学鉴定仍有赖于案情调查、现场勘查、尸体解剖、病理组织学检测、血液生化检测和药(毒)物分析结果的综合分析。药物过敏性休克鉴定要点:

(1)案情调查主要集中在死者的用药史以及用药的种类、途径和时间长短, 以及死前的症状表现和死亡发生的经过。临床病史上在使用某种药物过程中或不久后发生死亡。临死前有严重的过敏性反应的临床表现。

(2)现场勘查具有十分重要的意义, 应当注意提取注射药物的注射器械、未用完的药品, 以及某些疗治用的特殊器具等。对采集的检材应分别妥善包装和送检, 并做好提取笔录。

(3)尸体检验经过系统解剖确定无其他致死性疾病存在; 器官组织大体及镜检有喉头水肿、肺水肿, 显微镜下看组织学切片可见大量嗜酸性粒细胞浸润等过敏性反应的病理学改变。结合相关案情, 调阅病历记载死者是否有使用过相关药物; 通过系统检查排除其他死因; 解剖检查可能会出现喉头会厌水肿, 皮肤及各脏器被膜散在出血点, 各脏器淤血比较严重, 心血保持流动性等非特异性急死表现。

(4)病理组织学检查各脏器小血管扩张、淤血, 各脏器见较多的嗜酸性粒细胞浸润, 有些可见死者患有其他基础性疾病, 这一点可以提示死者生前是因为何种基础性疾病而服用相关药物, 如病理组织学检测出死者生前患有肺炎, 那么可以提示其可能使用抗生素引起过敏性休克致死亡。

(5)血液检测见IgE增高, 一般要求检出心血清IgE> 150IU/mL; 类胰蛋白酶增高, 其中现在基本都是检测IgE为主, 而类胰蛋白酶虽然相对来说更加准确但实践中检测较少。

(6)检测死者血液中的致过敏的药物, 并且对滴流瓶中的药物残液进行检测, 检测结果提示药物过敏和(或)杂质过敏。