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彭东兵, 黄巍, 曹和招, 袁世东. 头孢曲松钠与含钙注射液配伍使用致人死亡机制分析[J]. 刑事技术,2014,29(3): 45-47
[J]. Forensic Science and Technology,2014,29(3): 45-47  
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头孢曲松钠与含钙注射液配伍使用致人死亡机制分析
彭东兵1, 黄巍2, 曹和招1, 袁世东1
1.江西省南昌市公安局刑科所,330038
2.江西省南昌市公安局红谷滩分局,330038
摘要
关键词: 头孢曲松钠; 葡萄糖酸钙; 静脉输液; 死亡机制
中图分类号:DF795.4 文献标志码:B 文章编号:1008-3650(2014)03-0045-03

头孢曲松钠与含钙注射液配伍使用时, 人体将产生严重不良反应, 甚至导致死亡; 2007年02月25日, 国家食品药品监督管理局[2007]88号文件紧急通知:头孢曲松钠与与含钙剂合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。上述两种药剂配伍使用致人死亡的相关报道甚少, 死亡机制至今尚不明确。笔者研究相关资料, 并结合笔者办理的一例头孢曲松钠与葡萄糖酸钙注射液连续静脉滴注后人体死亡的尸体解剖和法医病理组织学检验情况, 对头孢曲松钠与含钙注射液配伍使用导致人体死亡的死亡机制进行初步探讨。

1 案例资料

张某(男, 25岁)因腿痛到诊所就医, 医生给予其“ 复方氨基比林” 2mL加“ 曲安萘德” 5mg 和“ 维生素B12” 1mg, 隔日肌肉注射一次; 用0.9%生理盐水250mL加“ 头孢曲松钠” 2g静脉滴注, 5%葡萄糖500mL加“ 654-2” 10 mg、“ 10%葡萄糖酸钙” 10mL和“ 10%氯化钾” 10mL, 每天静脉连续滴注一次。第三日, 肌注药中的“ 曲安萘德” 5mg改为“ 地塞米松” 5mg, 以后均如此肌注。连续上述用药至第12日, 张某在诊所突然感腹痛、呼吸困难、恶心等症状。之后拨打“ 120” 急救, 医生赶到后宣布张某死亡。死后5天, 行尸体解剖检验。

成年男性尸体, 发育正常, 营养一般, 体表见腐败静脉网。双侧眼窝稍凹陷, 嘴唇轻度紫绀, 双手指甲紫绀, 手背见一处明显针眼, 其余体表未见异常。常规切开头皮, 右前额见2cm× 2cm范围的头皮下出血, 颅骨无骨折, 颅内未见出血, 脑回增宽, 脑沟变浅, 双侧海马沟回见明显压迹。常规联合切开颈胸腹部, 颈部甲状腺呈褐色; 胸腺未退化, 重约37g; 食道及气管内均未见异常。双肺切面淤血; 左肺重518g, 左肺下叶粘连; 右肺重736g, 右肺饱满、被膜菲薄、肺大泡形成。心脏重344g, 心腔及大血管腔内均未见异常。胃充盈, 胃粘膜未见异常, 胃内容物见成形米饭、葫子、肉及辣椒等。肝脏重1302g, 切面淤血; 胆囊充盈, 囊内未见结石。胰腺及周围软组织未见异常; 脾脏重207g, 切面淤血。双肾重308g, 表面未见异常。沿背部正中线切开, 见第2腰椎至第4腰椎水平见两处皮下出血, 大小分别为2cm× 1cm及2cm× 2cm, 相应处的腰椎旁肌肉未见出血, 椎管内的硬脊膜未见破裂。

组织病理学检验:肺泡腔内见大量红色淡染的均质物质、含铁血黄素沉着及心衰细胞; 肺间隔增宽淤血, 间质内见多个境界清楚、圆形生长的纤维肉芽组织, 肉芽组织内见多处小灶性黑色钙盐沉积物, 肉芽组织的毛细血管丰富, 肉芽组织与正常肺泡组织的交界处见大量的炎症细胞分布(见图1); 多数小血管内炎症细胞数量增多(见图2)。心肌排列尚齐, 心肌横纹消失, 见点灶性心肌纤维坏死; 心肌间质血管淤血, 并少量围管性出血; 乳头肌的心肌纤维部分断裂。脑实质淡染, 神经元及间质小血管周围间隙增大, 间质淤血。肝小叶结构存在, 肝索排列尚齐, 点灶性肝细胞坏死并炎症细胞浸润, 肝窦扩张, 汇管区小静脉扩张。肾小球结构未见异常, 肾小管上皮细胞肿胀、管腔狭窄, 间质水肿。脾小体结构疏松, 中央动脉未见异常, 脾窦淤血。胰腺死后自溶。小肠粘膜层脱落, 粘膜下层少量淋巴细胞弥漫性浸润, 各层不同程度自溶。肾上腺各层细胞胞浆疏松化, 未见其它异常。胸腺小叶结构消失, 大部分为脂肪组织替代, 残存少量淋巴组织, 余未见异常。

图1 肺间质肉芽肿(钙盐沉积HE× 200);

图2 肺间质小血管腔内炎症细胞聚集(HE× 200)

毒物检验:在死者张某的肝、胃组织及胃内容物中, 均未检出常见毒物。

2 讨 论
2.1 相关报道资料

丁玉新[1]曾经进行了实验观察并报道:葡萄糖酸钙注射液和注射用头孢曲松钠连续静脉输液时, 输液管内出现混浊现象; 结论葡萄糖酸钙注射液和注射用头孢曲松钠之间确实存在配伍禁忌, 建议在两种输液之间加输其他液体延长两种药物滴入的间隔时间。

2Schaad[2]、Bor[3]、Cochat[4]等陆续报告注射头孢曲松钠诱发可逆性胆结石及肾结石症; 孙忠实、朱珠等[5]认为头孢曲松钙肾石症的危险因素应有高剂量和长疗程。

闫云超、管群增等[6]报道头孢曲松钠与钙剂配伍静脉输液致死亡一例:患者因反复咳嗽入院, 先输葡萄糖酸钙溶液后, 无不适, 接着输头孢曲松钠溶液, 在快输完时, 患者突然出现背部疼痛, 不能说话, 牙关紧闭, 呼吸困难, 经抢救无效死亡。尸检发现死者胸腔积血2000mL, 动脉血管破裂。

孙宝玉[7]报道头孢曲松钠与钙剂配伍静脉输液致死1例, 患者在输液20min后出现发热、寒战, 体温38.6℃, 停药及相应治疗后, 寒战止, 体温回降, 之后点滴葡萄糖酸鈣溶液, 患者出现全身不适, 恶心呕吐, 胸痛、胸闷, 上腹痛, 烦燥, 呼吸困难, 血压下降, 意识模糊, 逐渐昏迷, 经抢救6h后死亡。尸检见左冠状动脉狭窄达90%, 心肌血管可见结石样物质。

2.2 死亡机制初探

头孢曲松钠在体内为阴离子, 与阳离子钙亲和力较高而形成不溶性沉淀物头孢曲松钙, 属化学配伍禁忌[5]。连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时会在血管中产生沉淀或微粒, 微粒可阻塞毛细血管和在组织中沉积并发生肉芽肿性炎症, 如发生在心、脑、肾、肺等重要器官则可致死。因此含有“ 沉淀或微粒” 的药液禁止静脉注射或静脉滴注, 中国药典对此有着极为严格的要求。

本例是在张某死后第5天进行的尸体解剖, 检验者提取了心血, 但由于血液腐败发生溶血, 无法进行Ig E的检测。根据尸体检验及组织病理学检验所见, 未检出过敏性休克的组织病理学改变如:喉头水肿、多脏器组织间的嗜酸性粒细胞浸润等; 结合调查情况, 张某死前没有出现过敏性休克症状; 排除张某系因头孢曲松钠药物过敏导致过敏性休克死亡。闫云超[6]和孙宝玉[7]报道的案例, 从资料上反映, 也可排除死者系因药物过敏所致的死亡。

笔者认为在本例中, 头孢曲松钠溶液与葡萄糖酸钙注射液配伍用药, 连续静脉滴注持续用药12日, 是导致人体死亡的直接死因。在死者张某的肺间质内检出多处肉芽肿性炎症灶, 灶内出现较多钙盐沉着, 灶周大量炎症细胞浸润, 间质淤血水肿, 肺泡腔内出现较多心衰细胞; 结合死者用药情况及死前症状, 在排除外伤、中毒及心脑等致死性病变的情况下, 笔者认为本例死者张某符合在较长时间内被连续给予头孢曲松钠与葡萄糖酸钙注射液静脉连续滴注, 头孢曲松钙沉积在肺间质组织内发生肉芽肿性炎症, 最终导致心肺功能不全死亡。本例中死者的肾脏及胆囊内未见结石, 与头孢曲松钠的剂量小有关。孙宝玉[7]报道的案例, 病理组织学解剖检验, 虽然见死者左冠状动脉狭窄达90%, 但未有急性心肌梗死的描述, 而在心肌血管内可见结石样物质, 这与本例肺间质中的钙盐沉积相类似, 可作为死因分析。闫云超等人[6]报道案例, 未对二药配伍使用与死亡之间的关系进行详细阐述, 亦没有提供病理组织学解剖材料, 无法分析二者之间确切的关系。

头孢曲松钠与含钙注射液配伍使用供静脉注射或静脉滴造成死亡情况, 多见于婴幼儿。笔者认为主要是因为婴幼儿血管细, 头孢曲松钙微粒凝集成结石样物质易堵塞血管, 且婴幼儿抵抗力和耐受力差易造成严重后果。通过本例的死因分析, 头孢曲松钠与含钙注射液配伍使用连续静脉滴注可导致成人个体死亡, 提示临床医生在使用上述治疗方式时, 需重视此种严重的不良反应。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] 丁玉新. 葡萄糖酸钙注射液与注射用头孢曲松钠注射液存在配伍禁忌[J]. 黑龙江医药, 2006, 19(3): 210. [本文引用:1]
[2] Schaad UB, Wedgwood—Krucko J, Tschaeppeler H, et a1. Reversible ceftriaxone—associated biliary pseudolithiasis in children[J]. Lancet, 1988, 2: 1411. [本文引用:1]
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[5] 孙忠实, 朱珠. 头孢曲松钠与钙剂配伍问题之释疑[J]. 中国医院用药评价与分析. 2007, 7(2): 85. [本文引用:2]
[6] 闫云超, 管群增. 头孢曲松钠与钙剂配伍静脉输液致死1例[J]. 海军医学杂志. 2009, 30(1). [本文引用:3]
[7] 孙宝玉. 头孢曲松钠与钙剂配伍静脉输液致死亡1例[J]. 中国临床药理学与治疗学, 2011, 16(11). [本文引用:3]