武某, 男, 29岁。2011年因交通事故导致头部受伤, 医院诊断为:右额颞部硬膜下出血、硬膜外血肿等, 行右额颞部颅骨开窗手术, 清除血肿并植入钛金属网修补材料。2012年10月与他人发生纠纷后扭打在一起, 被人用拳击打右额颞部, 造成右额颞部明显塌陷(见图1), 无神经系统症状, 医院CT检查诊断为“ 颅骨修补材料损坏” 。

图1

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	图1 右额颞部塌陷

由于手术、外伤或先天异常的颅骨缺损需要进行颅骨修补, 主要的修补材料包括自体骨、有机玻璃、硅化橡胶、钛金属材料(包括钛板及钛金属网)、甲基丙烯酸衍生物及羟基磷灰石等, 由于钛金属网具有塑性形好、良好的生物相容性、抗老化抗腐蚀性强且强度适中等特点, 成为近阶段临床中使用的主要颅骨修复材料^[1]。

外伤致颅骨单纯性骨折, 参照法(司)发[1990]6号《人体轻伤鉴定标准(试行)》第七条之规定, 可构成轻伤。但单纯颅骨修补材料损坏不伴有症状的案例尚未有报道, 也没有相关条款可作明确鉴定依据。因此笔者首先从材料本身的质地和外力的大小进行考量。查阅有关修补材料的标准及某国产钛金属网专利说明^{[2, 3]}, 该钛金属网材料本体表面硬度≧ 150HV10(维氏硬度单位, HV10表示10kg载荷力和顶角为136° 的金刚石方形锥压入材料表面, 用载荷力除以材料压痕凹坑的表面积的值), 但由于个体差异大, 颅盖骨各位置厚薄不均一, 外板、板障及内板三层应力各不相同的特殊结构的特点, 尚无学者对颅骨直接进行表面硬度的测量。有运动科学方面研究报道(来源网络)称人骨(包括头颅骨)的莫氏硬度(应用划痕法将金刚钻针刻划被测物表面, 根据划痕深度分10级)为3~4, 而冰的莫氏硬度在0℃时为1~2, -15℃时为2~3, -40℃时为4。也就是说, 如果要以外力致使人骨骨折, 基本上可以等同于击碎-40° 冰块的力。由于缺乏相关实验的印证, 无论从钛网表面硬度考虑, 还是从作用力大小, 都无法判断损坏钛金属网的力量, 是否同样能导致颅骨骨折。

颅骨修补材料的临床应用有保护颅脑结构、支撑头皮整复头部外形等作用。从实施方法上看, 通过多枚螺钉将钛网固定于颅骨, 使头颅保持正常外观, 对脑组织起保护作用, 属于一个整体。有学者认为固定的植入假体应当视为自身结构^[4]。从后期治疗看, 由于钛网变形严重, 如不更换, 轻微碰撞就有可能损伤脑组织, 造成严重后果。如更换修补材料, 钛网属新型材料, 一次成形后不能修复, 只能更换, 也就意味重新手术要将硬脑膜及脑组织暴露, 相当于开颅手术, 造成经济损失同时, 对患者身体也是一种损伤。根据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第二条对于轻伤的定义, 固定于颅骨上的钛金属网应视为颅骨的一部分, 损坏后增加了脑组织损伤的危险, 修复即等于重新安装, 对于颅脑及头皮均有一定程度的损害, 参照该标准第七条, 应做出构成轻伤的评定。

随着医疗技术及材料科学的发展, 人工植入物(诸如人工晶体、人工骨、人工关节、颅骨修补材料、义齿、义肢等)会越来越多的应用于临床实践, 外伤导致植入物损坏的现象势必在法医司法实践中更多的出现, 而现有鉴定标准及解释说明尚未对此类情况进行说明, 亟待完善鉴定细则。