某男, 49岁, 农民。某年7月18日因邻里纠纷被邻居用脚在胸部踩踏了两脚, 伤后胸痛明显, 咳嗽及深吸气时疼痛明显, 无气短及呼吸困难, 2h后至当地医院就诊。查体:胸廓右侧压痛。当日胸部CR片未见异常, 胸部螺旋CT三维重建示右5、6、8、9肋骨骨皮质断裂, 未见明显错位。诊断:右侧多发肋骨骨折。伤后50余天法医临床学检查:全身体表未检见损伤痕, 自述右胸部疼痛。再次行胸部螺旋CT三维重建图像示:诸肋骨形态正常, 皮质连续完整, 密度均匀。

胸廓由胸骨、肋骨及全部胸椎连接而成, 容纳和保护心、肺及大血管, 并覆盖肝脏、脾脏等器官, 是呼吸运动的主要装置。外伤后可根据伤者损伤部位、胸部局部肿胀压痛, 典型的可触及骨擦感及胸廓挤压试验等, 并结合放射影像学检查可确诊肋骨有无骨折, 胸部X线片为诊断肋骨骨折的最为实用的常规及首选检查方法, 但是亦有不少因素影响X线检查对肋骨骨折的诊断^[1]。X线(CR、DR)诊断肋骨骨折的优点在于检查简单、经济方便, 通过X线摄片可了解肋骨骨折的部位、数目及有无移位, 其缺点在于分辨率较低、拍摄角度不好掌握, 及肋骨半环形解剖结构、胸部肩胛骨、胸腔组织的重叠等因素的影响导致误诊率较高。有文献报道, X线平片检查膈上肋骨骨折误诊率达20.5%, 膈下肋骨骨折误诊率达33.3%^[2]。

CT三维重建是指在特定的工作站上应用计算机软件将螺旋CT扫描所获的容积数据进行后处理, 重建处直观的立体图像。其优点在于扫描速度快、时间短、图像清晰等特点。然而, 在CT重建过程中由于三维重建过程中软组织、胸部固有血管、神经等会产生伪影, 受呼吸时胸廓运动等因素的影响, 会显现出运动伪影, 如不加鉴别, 极易造成误诊。如本例伤者首次行CT三维重建图像显示右侧第5、6、8、9肋骨骨皮质断裂, 但常规X线片未见肋骨骨折, 且无明显肋骨骨折的临床症状及体征, 这种情况就必须考虑运动伪影的存在及其他因素的影响)。法医学鉴定时再次行CT三维重建扫描时, 法医嘱被鉴定人保持体位, 注意憋气, 检查结果即排除肋骨骨折存在。

因此在肋骨骨折法医学鉴定中, 要使用新技术新手段, 但不能盲目相信影像学诊断意见, 一定要将影像学资料与临床症状及体征相结合, 进行综合分析判断, 避免造成错误的鉴定意见。