张某, 男, 42岁, 被人用刀伤及颈肩部多处。检验见后颈部瘢痕长度8.5cm和1.5cm, 左锁骨上瘢痕长2.5cm, 右肩峰瘢痕长2.5cm, 右颈肩部手术瘢痕长21cm; 右上肢屈侧感觉麻木, 肌力减退, 右肩关节、肘关节活动受限。

图1

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	图1 右侧锁骨上窝处切口瘢痕深方臂丛神经C5神经根损伤

高频超声检查:右侧锁骨上窝处切口深方臂丛神经C5神经根可见范围约1.89cm× 0.69cm回声减低区, 其内神经纤维走形紊乱(见图1); 右侧锁骨上窝处切口瘢痕深方臂丛神经C6根可见1.57cm× 0.486cm梭形增粗的不均质回声区, 其内神经纤维走形紊乱(见图2); 右侧臂丛神经C7神经根连续性尚完整, CDFI(彩色多谱勒血流显像):未见明显异常血流信号。左侧臂丛神经连续性完整; CDFI:未见明显异常血流信号(见图3)。超声提示右侧锁骨上窝处切口瘢痕深方臂丛神经C5、C6神经根损伤后增粗声像。

图2

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	图2 右侧锁骨上窝处切口瘢痕深方臂丛神经C6根损伤;

图3

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	图3 左侧臂丛神经连续性完整(白色方框区域)

本例张某的损伤从体表瘢痕长度来看累计达15cm, 已构成轻伤, 但该损伤已造成右臂丛神经C5、C6神经根损伤, 引起右上肢肢体运动障碍, 根据《人体重伤鉴定标准》第八条第二十款规定, 该损伤已构成重伤。

王某, 男, 17岁, 被人用匕首刺伤左上臂中下段。据病历记载及X线正位片显示损伤当时匕首刀刃部分还存留在创道内(见图4), 刀柄外露, 外侧创口长4.3cm, 内侧创口长1.2cm, 两创口之间距离6cm。检验时见左上臂中下段外侧至中段内侧已缝合好的创口11cm(手术创口覆盖原损伤创口)。高频超声检查:左上臂中1/3段肱二头肌肌腹内可见长约2.7cm, 深约2.8cm, 宽约3.3cm的混乱光团回声, 其正常肌丝走向破坏(见图5), 混乱光团内纤维脂肪隔走形紊乱, 光团内亦可见一大小约0.5cm× 0.4cm低回声暗区, CDFI:其内未见明显血流信号; 左上臂中1/3段切口下方皮下软组织内可见范围约5.02cm× 1.13cm回声增强区, 边界清晰, CDFI:未见明显血流信号(见图6)。超声提示:左上臂中1/3段肱二头肌肌腹内混乱光团回声声像(肱二头肌肌腹损伤性部分断裂并血肿形成)。左上臂中1/3段切口下方皮下软组织内片状回声增强区声像(损伤后皮下脂肪组织变性)。

图4

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	图4 X线正位片显示:左肱骨中下段软组织内异物存留

图5

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	图5 左上臂肱二头肌肌腹内可见范围约3.3cm× 2.7cm× 2.8cm的混乱光团回声, 其正常肌丝走向破坏(白色方框区域);

图6

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	图6 左上臂中1/3段切口下方创道

本例王某左上臂为贯通创, 若从创口当时损伤长度来看, 未达到轻伤, 但是若从一次形成的皮肤与软组织贯通创, 其创口长度与创道长度相加达10cm, 可以评定为轻伤。

叶某, 男, 39岁, 被人用木条刺伤额部。检验时见左眉弓内侧创口长2cm, 高频超声检查:左眉弓内侧皮下软组织内可见一范围约2.44cm× 1.40cm低回声区(见图7), 边界清晰, 包膜完整, 暗区内可见一大小约0.965cm× 0.119cm的条状强回声, 该条形强回声达到眶内侧壁、上颌骨额突与额骨交界缝内(见图8), CDFI:暗区内及周边可见血流信号显示。左眉弓皮下可见大小约0.267cm× 0.291cm创道样低回声声像, 并与软组织内暗区相连(见图9)。超声提示左眉弓内侧皮下软组织及骨缝内异物并周边脓肿形成声像。

图7

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	图7 左眉弓内侧皮下软组织创道

图8

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	图8 暗区内可见一大小约0.965cm× 0.119cm的条状强回声

该条形强回声达到眶内侧壁、上颌骨额突与额骨交界缝内本例叶某面部的损伤创口长度未达轻伤程度, 但该损伤造成皮下软组织血肿并感染, 并有异物存留, 根据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第四十八条规定, 该损伤已构成轻伤。

图9

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	图9 左眉弓皮下可见大小约0.267cm× 0.291cm创道样低回声声像并与软组织内暗区相连

重要神经是指臂丛及其重要分支、腰骶丛及其重要分支; 超声表现为受损神经的线样强回声部分中断或连续性中断, 中断区为低回声或无回声, 断端可肿胀增厚或回缩呈梭形低回声^[2]。重要血管是指与重要神经伴行的动、静脉, 彩色多普勒成像可见在距创道较近区域血流信号减少、较远区域血流信号增多并流速加快; 当损伤血管时, 可出现创伤性假性动脉瘤, 超声特征性表现为受累动脉旁搏动性肿块, 内显示红蓝两色的血流涡流信号, 并与毗邻的动脉相通, 脉冲多普勒在破口处探及“ 双向双期” 血流频谱^[2]。鉴定损伤伤及神经、血管时, 应以肢体的整体功能丧失程度为主, 并与健侧肢体运动功能相对比, 凡损伤神经、血管影响肢体功能的, 评定为轻伤; 凡严重影响肢体运动功能的, 例如致使不能对指和握物、大关节运动活动度丧失达50%、影响站立和行走等, 评定为重伤, 是否达轻伤或重伤程度, 关键看后果^[3]。

法医临床学实践中, 典型的需要按创道长度进行鉴定的创道多见于锐器刺创、枪弹创, 棒状钝器的刺击有时也可以形成类似上述类型的损伤; 其部位常见于四肢、臀部等软组织相对深厚的部位。吴军在《人体损伤程度司法鉴定指南》一书中指出^[3], 现行《人体轻伤鉴定标准(试行)》中以创口长度作为损伤鉴定的依据, 未对创腔深度(创道)做出明确规定, 实践中刺创往往创口较小创道较长, 从原发损伤的程度并结合轻伤的定义, 目前法医工作者达成普遍共识:贯通创(盲管创)的创道长度, 可以比照轻伤标准第21条之规定, 单个创道长度10cm或者创道累计总长度达15cm, 鉴定为轻伤; 一次形成的皮肤与软组织贯通创(盲管创), 肢体表面创口长度1cm以上的贯通创(盲管创), 单个创道长度6cm以上, 多个创道累计长度9cm以上评定为轻伤^[4], 或其创口长度与创道长度相加, 若达到10cm, 也可以评定为轻伤^[1]。

如果损伤当时通过创腔探查, 可以明确创道的长度, 但临床上往往不受重视, 不会在第一时间准确记录, 伤者往往要治疗一段时间才来鉴定, 因此法医学鉴定中需要解决的是如何测量陈旧性创道的长度^[1]。随着超声在法医学鉴定中的应用, 高分辨彩超检查较正确地解决了这一难题, 能为损伤程度鉴定提供直接依据。高频超声具有无射线损害、无创、经济、可重复检查的优点, 更重要的是, 高频超声能够清晰的显示创道, 判定创道的走形和形态, 以及与周围组织器官的毗邻关系, 并可实时动态观察。超声显示损伤当时创道走行较直, 创道内部回声大体为低回声, 随着时间变化, 瘢痕组织牵拉收缩, 创道的走形会出现一定的偏斜与弯曲, 创道内回声逐渐增高, 周围组织回声逐渐增厚, CDFI显示血流信号不明显^[1]。因此, 彩色高频超声检查具有广泛的运用前景和较强的实践意义。

《人体轻伤鉴定标准(试行)》第48条有规定, 损伤致异物存留深部软组织内的, 评定为轻伤; 《人体重伤鉴定标准》第86条规定, 损伤导致异物存留在脑、心、肺等重要器官内的, 评定为重伤。异物存留体内可以很好通过彩色超声检查予以发现, 依靠其回声强度可以探测异物的类型、明确异物存留的部位, 辅助损伤程度的鉴定。