301例眼钝挫伤的伤情鉴定
引用本文
佘武松. 301例眼钝挫伤的伤情鉴定[J]. 刑事技术,2014,39(2): 47-48
[J]. Forensic Science and Technology,2014,39(2): 47-48
Permissions
[J]. Forensic Science and Technology,2014,39(2): 47-48
Copyright©2014, 《刑事技术》编辑部
《刑事技术》编辑部
301例眼钝挫伤的伤情鉴定
关键词:
眼钝挫伤; 视力下降; 眼眶内侧壁骨折
中图分类号:DF793
文献标志码:B
文章编号:1008-3650(2014)02-0047-02
1 案例资料
眼钝挫伤是伤情鉴定中的常见损伤, 也是经常需要解决伤病关系、区分新伤与旧伤等问题的一种损伤。笔者收集了自工作以来所经办的301例眼钝挫伤的伤情鉴定案例, 其性别及损伤程度分布情况见表1。
 | 表1 301例眼钝挫伤的性别及损伤程度分布情况 |
2 轻微伤、轻伤、重伤的案例损伤特点及鉴定要点
301例眼钝挫伤可以归纳为3大类:一是单纯眼球周围软组织及眼睑的挫伤; 二是眼眶骨折、泪小管断裂及眼睑挫裂伤等眼附属器损伤; 三是眼球的损伤。从损伤角度分析, 评定为轻微伤的案例, 以单纯眼球周围软组织及眼睑的挫伤为主, 少数伴有较轻的眼球损伤、眼睑裂伤及复位后恢复良好的泪小管断裂; 评定为重伤的案例, 均为眼球损伤致视力下降; 评定为轻伤的案例, 以眼眶骨折居多, 有72例有眼眶骨折, 其次是眼球损伤, 有23例有眼球损伤, 其余还有5例有泪小管断裂或眼睑挫裂伤等眼附属器的损伤。
在这3类眼钝挫伤中, 单纯眼球周围软组织及眼睑的挫伤或单纯的眼眶骨折均对视力无明显长期影响, 在完善相关检查排除眼球的损伤后, 就可以直接评定为轻微伤或轻伤, 其中眼眶内侧壁骨折的诊断经常会有争议; 而泪小管断裂及眼睑挫裂伤的伤者, 需要观察恢复情况, 一般伤后3个月根据功能及面容的恢复情况而评定为轻微伤或轻伤; 眼球的损伤, 因会导致视力障碍, 是鉴定中的难点, 解决这个问题的关键是早受理、早检查、规律检查, 明确损伤及转归, 作出明确的鉴定结论。
3 鉴定中的难点及对策
眼损伤后, 检查所知的视力, 因受到伤、病、治疗手段及伤者是否配合检查等多重因素的影响, 如何认定视力下降的程度是一个难点; 此外, 眼眶内侧壁由于其结构特点, 临床上常将陈旧性眼眶内侧壁骨折、眼眶内侧壁先天性变异、筛窦炎症积液、额骨骨折等造成的筛窦积血等误诊为新近眼眶内侧壁骨折, 也是容易引起争议的一种损伤; 下面笔者根据自己的检案经验, 谈谈对这两个问题的一些认识。
3.1 视力损害的鉴定要点
3.1.1 引起视力障碍的原发性损伤 可引起视力障碍的眼损伤很多, 但有些损伤所引起的视力障碍是短期的、可恢复的, 如球结膜下出血、轻度视网膜震荡、少量前房积血、少量玻璃体出血。能引起长期的、不能完全恢复的视力障碍的眼钝挫伤主要有以下5种:(1)眼底损伤, 最常见, 在因视力下降评定为轻伤或重伤的29例伤者中, 有15例有眼底损伤, 表现为视网膜震荡与挫伤、视网膜出血、脉络膜破裂、视网膜裂孔与脱离、视神经萎缩等; (2)晶体损伤, 表现为外伤性白内障及晶体脱位; (3)前房积血, 多能自行吸收, 但当积血量大或吸收中再次出血, 可引起继发性青光眼, 角膜内皮损害、高眼压和出血多还会引起角膜血染[1], 从而导致视力障碍; (4)玻璃体出血, 大量出血吸收困难会引起玻璃体混浊、机化而影响视力, 部分玻璃体出血会因继发血影红细胞性青光眼而影响视力; (5)眼球破裂, 常导致严重视力障碍, 甚至需摘除眼球。
3.1.2 眼部的病理改变和视力变化符合外伤的转归 不同类型的眼损伤, 其病理改变和视力变化会有明显不同。如玻璃体大量出血, 因玻璃体高度混浊, 伤后视力急剧减退, 或仅有光感, 但一般情况下, 单纯的出血在缓慢吸收后, 视力会呈逐渐恢复的态势; 但如果是眼底损伤, 伤后几日内, 矫正视力下降并不严重, 但因视网膜水肿、出血、渗出, 视网膜的变性坏死, 视力会逐渐下降, 一般到3个月左右视力损害最严重, 后期又会有不同程度的恢复。
3.1.3 分清原先病变、外伤与视力障碍的因果关系 伤病关系是眼损伤鉴定中所面临的复杂问题, 笔者认为, 不能仅根据视力下降评定相应的损伤程度, 也不能因为伤者原有明显的眼部病变就对其视力下降一律不予评定; 应当分清原先病变、外伤与视力障碍的因果关系, 做出合理的评定。在笔者所经办的案例中, 有2例伤者伤后有视力下降, 但视力障碍的损伤程度未予评定(其中1例因有眼球结构损伤影响功能而评定为轻伤); 该2例伤者伤前均为高度近视, 伤后均因视网膜脱离而视力下降, 因高度近视眼是导致视网膜脱离的重要原因之一, 而无其他外伤直接导致视网膜脱离或视力下降的依据, 故不予评定。另外有1案例, 伤者原有高度近视, 伤后矫正视力为盲目3级, 而根据眼底检查和病程转归可明确其视力下降为黄斑部出血、视神经挫伤所致, 故评定为重伤。
3.1.4 排除伪盲及伪装视力减退 在日常工作中, 伪盲的虽不多见, 但伪装视力减退的情况却很常见。对于伪盲的, 运用观察瞳孔的光反射、观察刺激反射、阅读试验法等检查方法可以认定。对于伪装视力减退的, 可综合运用雾试法、圆柱镜法、变换视力表距离、试镜法等方法, 来认定其伪装视力减退, 有时还可以查出其真实的视力。
3.2 眼眶内侧壁骨折的诊断要点
CT检查是目前确诊眼眶内侧壁骨折最有效的手段, 新近眼眶内侧壁骨折的CT征象包括骨折的直接征象和间接征象。直接征象为眼眶内侧壁结构连续性中断; 间接征象主要有:(1)眼睑肿胀、晶状体脱位、眼球破裂、玻璃体出血、眶内血肿等眼钝挫伤的CT表现。(2)眶内积气, 但不能将眼睑肿胀等情况下眼睑与眼球间的积气误认为是眶内积气。(3)眶内软组织疝入筛窦。(4)眼内直肌增粗、边缘粗糙、移位。(5)筛窦积液。如果CT表现同时有上述直接征象和5种间接征象, 则新近眼眶内侧壁骨折的诊断可以明确, 但同时出现直接征象和5种间接征象的案例并不多。
由于眼眶内侧壁很薄, 陈旧性眼眶内侧壁骨折、眼眶内侧壁先天变异、筛窦炎症积液等情况也会有眼眶内侧壁结构连续性中断的CT表现, 而眼钝挫伤的CT表现也无特异性; 因此, 鉴别诊断主要依据眶内积气、眶内软眶内疝入筛窦、眼内直肌形态改变、筛窦积液的CT表现及其变化情况。
眶内积气是确诊新近眼眶内侧壁骨折最有价值的指标。正常眼眶内是没有气体的, 但眼眶借眶内壁、眶下壁分别与筛窦、上颌窦相邻, 当眼眶内侧壁或下壁骨折时, 筛窦或上颌窦内的气体进入眶内形成积气。眶下壁骨折时, 眶下壁结构连续性中断的CT表现明显, 比较容易确认; 因此, 当眶内壁有结构连续性中断的CT表现, 同时伴有眶内积气, 在排除眶下壁骨折的情况下, 可以确诊新近眼眶内侧壁骨折。
眶内软组织疝入筛窦, 眼内直肌增粗、边缘粗糙、移位是诊断新近眼眶内侧壁骨折的重要依据。当有眶内壁结构连续性中断、眼钝挫伤的CT表现, 同时伴有显著的眶内软组织疝入筛窦、眼内直肌增粗、边缘粗糙、移位的征象, 新近眼眶内侧壁骨折的诊断可以确定; 如仅伴有眶内软组织疝入筛窦, 而眼内直肌增粗、边缘粗糙、移位的表现不明显, 可以间隔一月后复查CT, 复查后如有明显形态变化, 则可以确定为新近骨折, 若无明显形态改变, 则是陈旧性骨折或先天性变异。
筛窦积液应注意两个问题, 一是积液性质的判定:骨折所致的积血与筛窦炎所致的炎性积液, 通过测量CT值可以将两者鉴别开, 行MRI检查也可以明确是积液还是积血; 二是筛窦积血的来源:不仅眼眶内侧壁骨折会导致筛窦积血, 额骨骨折等也会造成筛窦积血; 因此, 筛窦积液是新近眼眶内侧壁骨折诊断的参考指标; 但不能作为判定依据。
The authors have declared that no competing interests exist.