外伤性血气胸时, 空气进入胸膜腔或胸腔内积血积气均可引起肺萎缩, 使通气量减少, 纵隔移向健侧, 健侧胸膜腔负压相对减小, 健侧肺也有不同程度的萎缩, 肺的气体交换面积将大为减小。胸膜腔内负压减小和纵隔移位均限制静脉血回流心脏, 造成缺氧和二氧化碳积聚, 随之又引起呼吸频率代偿性加快, 如果代偿不足, 便出现呼吸困难的症状和体征。

呼吸困难是外伤性血气胸常见的并发症, 是由于通气的需要量超过呼吸器官的通气功能所引起。参照《人体重伤鉴定标准》第五十八条的规定, 呼吸困难的认定必须符合以下条件^[2]:(1)必要条件:胸闷, 气短, 呼吸频率28次/min以上, 胸部X线片示:气胸时一侧肺压缩70%以上, 血气胸时肺压缩50%以上。(2)可选条件:鼻翼煽动, 紫绀, 呼吸幅度加深或加快, 或者伴有周期性节律异常, 实验室检查:动脉血液气体分析, 动脉血氧分压可在8.0Kpa(60mmHg)以下, 肺功能测验。

以上条件从理论上看来很客观, 当在具体鉴定操作过程中还存在如下很多的影响因素:大部分医院提供的病历资料都不一定齐备, 许多必要的检查不一定完善, 而这些往往都是法医鉴定时需重点参照的因素。医院即使进行了相关检查, 许多记录在病历中往往不详, 或者根本就没记录。在被鉴定人存在基础病患, 特别是肺部疾病的情况下, 往往很容易出现呼吸困难, 如何正确鉴定伤病关系, 不能单凭以上几条。此外被鉴定人的体质, 性别, 年龄等情况也是有差别的。

本案例中, 张某伤后有胸痛、胸闷、气紧、口唇、甲床, 颜面发绀等症状, 这些临床表现难以伪装; 且呼吸频率30次/min, 在正常范围之外; 加之胸部X线片示:肺压缩约50%, 在第一次鉴定过程中, 就仅考虑到了这几点, 将张某伤情评定为重伤。第二次鉴定时, 比较全面、科学的考虑到了张某的年龄, 性别, 本身疾病、医院病历资料等因素。首先, 张某是老年女性, 肺功能肯定较弱, 并且其既往有10多年的肺气肿病史, 其肺泡通气量明显会减少, 其肺活量肯定偏低, 肺被压缩后, 无足够补偿能力, 故在受伤后短时间内极容易出现呼吸功能障碍的表现; 又因病历中对呼吸幅度及是否伴有周期性节律异常等没有记载, 动脉血液气体分析以及肺功能测验均未作, 而这些对肺气肿患者来说, 显得非常重要。在本案例中, 考虑到张某呼吸困难的表现应有部分肺气肿的原因, 损伤导致呼吸困难的证据不足, 依据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第三十条之规定, 其损伤程度被评定为轻伤。

综上所述, 在对伤病并存血气胸进行轻重伤鉴定时, 不能机械地参照相关条款的规定, 而要结合总则精神, 全面考虑病历资料、损伤基础、伤者性别, 年龄, 体质, 既往史等各种因素, 综合分析, 作到有章可循, 力求鉴定意见科学化, 增强其说服力。