2005年11月18日17:30彭某因车祸受伤1h余入院。查:P110次/min, Bp100/60mmHg, 心律齐, 心音正常, 腹部平坦, 压痛(+)。经检查后诊断:开放性右股骨、右胫腓骨骨折, 左内外踝双骨折, 脾破裂?失血性休克。行右下肢石膏托外固定, 抗休克等治疗。23:00诉腹痛, 查神志模糊, 腹部平坦、肌卫, 腹穿抽出不凝血, 即行剖腹探查术, 发现腹腔积血1400mL, 脾脏近脾胃韧带处及近脾肾韧带处各有一破裂口, 行脾切除术。11月19日血生化检查结果:乳酸脱氢酶759 IU/L(正常115~220)、肌酸激酶8392 IU/L(正常0~130)。

11月20日至23日心电监护, P70~110次/min, Bp110/70mmHg± , 心音正常, 律齐。24日0:14出现胸闷、躁热, 全身抽搐、紫绀, 血压快速下降等, 约1min后心跳骤停, 经抢救无效死亡。死亡诊断:(1)失血性休克; (2)急性肺栓塞; (3)开放性右股骨、右胫腓骨骨折, 左内外踝双骨折; (4)脾破裂术后。

尸表检验:右侧面颊部片状擦伤、已结痂, 上唇粘膜见缝合创口, ²¹┼¹²牙脱落。右肩峰处见10cm× 5cm皮下出血。腹正中见21cm长手术缝合口。左小腿中下段见6.5cm× 2.5cm创口, 左踝关节扪及骨擦音。右大腿外侧见9.5cm× 9cm皮下出血伴0.5cm× 0.5cm创口, 扪及股骨骨折断端。右小腿前侧见3.5cm× 3cm创口, 胫腓骨中段扪及骨折。

解剖检验:脾脏缺如, 脾窝处及腹膜后有片状出血。右侧胸腔淡红色积液175mL, 左侧少量。两肺表面及膈肌见多处出血斑点。左胸第4~7肋间壁层胸膜外见15cm× 9cm出血斑。心包外观饱满呈蓝紫色, 心包内积血235mL、血凝块115g。心外膜于左心室前壁、侧壁见7.5cm× 6cm暗红色出血区, 中央部位见0.5cm× 0.4cm的不规则破口, 剖开心脏见暗红色出血区累及室间隔左室面心内膜下。上腔静脉、肺动脉、主动脉外膜下均见斑片状出血。

病理检验:心脏重250g, 左室前壁、侧壁心外膜下、心内膜下片状出血, 心外膜见一小破口, 切面见该处室壁肌呈5cm× 2cm× 2.5cm的暗红色与灰白色相间改变, 向心底部累及至主动脉根部右冠脉开口处, 向右侧累及室间隔前部, 病灶中央见1.5cm× 1cm× 1cm的不规则囊腔, 囊壁呈灰白色粗糙, 囊腔与心外膜破口相通, 病变区与正常心肌界限分明(见图1)。

图1

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	图1 心肌前壁出血坏死区, 其内见囊腔形成

冠脉开口和走行未见异常, 前降支自上述病变囊腔的右侧穿过。左心室病变区见心外膜下有崩解的红细胞, 有见纤维细胞增生、大单核细胞浸润和吞噬现象。心肌囊腔壁由增生的纤维母细胞、坏死心肌构成, 囊壁外侧是坏死心肌和增生纤维细胞呈弥漫或灶片状分布, 囊腔内见由纤维素、血小板和中性粒细胞层叠形成的血栓样物填充, 血栓样物周围局部有纤维细胞伸入, 出血累及左心室肉柱间和心外膜处。位于病变区的前降支管腔内见少量纤维素性血栓形成, 未见机化。室间隔左侧面心内膜下出血, 红细胞崩解, 心肌片状坏死和纤维母细胞增生, 室间隔右室面心肌未见异常。心肌坏死区与正常心肌分界清晰, 坏死区内见大单核细胞、吞噬细胞浸润, 部分坏死区内可见呈孤岛样残存的心肌细胞(见图2、图3)。左肺上叶前缘及心切迹处分别见5cm× 1cm、 7cm× 5cm的出血; 左肺下叶内侧至肺底见5cm× 4cm的暗红色出血伴蚕豆大血肿形成; 左肺门部见片状出血。右肺中叶内侧心压迹处、上叶肺门周围见出血和黄豆至蚕豆大血肿。上述出血均位于肺膜下, 边界较清晰。镜检示出血于肺泡内、细支气管内, 呈片状、薄层或小血肿状。出血的边界较清晰, 有的出血周围少量纤维细胞和血管增生, 出血外周呈水肿改变, 肺泡内较多红染液体, 有的肺泡内出现较多中性粒细胞。全脑、肝、肾等脏器均未见异常。

图2

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	图2 心肌内成片坏死区, 与正常心肌分界清晰, 其内有正常心肌组织残存(100× )

图3

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	图3 坏死区心肌碎裂、存在正常心肌组织, 伴中性、大单核细胞浸润(400× )

法医病理学诊断:左胸壁、右下肢处擦挫伤, 右股骨、右胫腓骨多发性开放性骨折, 伴:(1)心肌挫伤, 累及左心室前壁、侧壁、室间隔前部, 伴左心室外伤性假性囊肿形成并破裂穿透左心室外膜致心包填塞、积血(含血块)约350mL。(2)两肺挫伤, 累及两肺门、肺内侧心压迹处等处。(3)脾破裂切除术后。