案例1 孙某, 女, 1岁4个月。患者于2009年11月5日因“ 发热、声嘶伴憋气一天” 入院。入院查体:T39℃, P124次/min, R54次/min。哭声稍嘶哑, 偶及喉鸣, 三凹征(+), 咽红, 双扁桃体Ⅱ 度大, 无脓。双肺呼吸音粗, 未及干湿罗音。入院诊断为“ 急性喉炎、喉阻塞II级” 。入院后给予抗炎、消肿、降温对症治疗。6日, 患儿呼吸困难加重, 伴有咳嗽。T37.7℃, R46次/min, P166次/min, 口唇发绀, 意识模糊, 双肺有痰鸣音。7:30Am, 患儿进食过程中呛咳, 突然窒息。查体:双眼凝视。头颈部后仰, 口唇紫绀, 意识丧失, 大小便失禁, 双肺呼吸音弱。给予吸氧、吸痰等处理后呼吸困难缓解。11Am转儿科病房后, 给予吸氧、消肿、平喘、抗感染等处理。血常规:WBC9.0× 109/L, N57%, L33%。血气分析:PH7.3, PCO245.8mmHg, PO248mmHg, SO274%, BE-3mmol/L, TCO224mmol/L, HCO322.7mmol/L。12:45Pm, 患儿出现呼吸骤停, 听诊肺部无呼吸音, 无心跳, 面色青灰, 抢救无效, 于1:15Pm宣告死亡。

尸检结果:尸长81cm, 营养中等, 发育正常。尸斑位于腰背部未受压部位, 呈浅红色, 指压不褪。瞳孔等大等圆, 直径4mm。前额及右额部可见针痕伴周围皮肤青紫。颈部、胸部及腹部未见损伤。四肢可见多处针痕。颅骨未见骨折, 脑重946g, 脑组织水肿, 沟回变浅, 切面未见异常。双侧肋骨未见骨折, 胸腔未见积液。喉部轻度水肿(见图1), 双侧扁桃体II° 肿大, 气管、食管切开未见异常。左肺重105g, 右肺重116g, 表面及切面未见异常, 心重50g, 冠状动脉未见异常。其余各器官未见异常。

图1

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	图1 喉头苍白、水肿

法医病理学检查:咽喉部:部分粘膜上皮脱落, 粘膜及粘膜下层多量以淋巴细胞为主的炎细胞浸润, 伴粘膜灶状坏死及纤维素渗出, 粘膜下组织结构稀疏(见图2)。气管:粘膜及粘膜下层见多量以淋巴细胞为主的炎细胞浸润, 粘膜广泛坏死, 粘膜下组织结构稀疏。肺:大部分肺泡扩张融合呈气肿状态, 间质内部分血管扩张淤血, 小支气管及细支气管上皮部分脱落, 粘膜及粘膜下层多量以淋巴细胞为主的炎细胞浸润, 管腔内见紫色成分, 结构不清。病学诊断:喉气管支气管炎。

图2

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	图2 喉部粘膜及粘膜下大量炎细胞浸润, 以淋巴细胞为主(H& E, 10X)

案例2 闫某, 女, 1岁, 2011年4月10日在家受凉后, 出现发热, 咳嗽症状, 体温达38℃。家人将其送至村卫生所进行退烧治疗(具体药物不详)。当日下午出现憋气, 呼吸困难。11日送往县医院治疗, 入院查体:查体:神志尚清, 面色稍发绀, 瞳孔等大正圆, 对光反射尚灵敏, 巩膜不黄。鼻翼扇动, 口唇稍发绀, 咽红, 呼吸促, 有三凹征。双肺呼吸音粗, 可闻及哮鸣音, 心率152次/min, 律齐, 无杂音, 腹稍胀, 肝肋下2.5cm, 质稍硬, 肠鸣音可, 神经系统无异常。考虑毛细支气管炎合并心衰, 建议住院治疗。上午9:12患儿突然出现面色及口唇发绀, 呼吸、心跳骤停, 经抢救无效于9:50死亡。

尸检结果:尸长74cm, 尸斑呈红色, 位于背部未受压部位, 指压不褪色。营养良好, 发育正常。双侧瞳孔等大等圆, 直径5mm。口唇紫绀。指(趾)甲苍白。颅骨及颅底未见骨折, 脑重960g, 表面及切面未见异常。颈部未见异常, 喉头水肿, 喉头及气管粘膜充血, 可见粘液附着。双侧扁桃体I° 肿大。双侧肋骨未见骨折, 心重60g, 切面及冠状动脉未见异常。左肺重110g, 右肺重130g, 双肺下叶点状出血, 切开见支气管内少量白色粘液。其余气管未见异常。

法医病理学检查:镜下见喉头粘膜下层水肿, 粘膜及粘膜下层见大量单核、淋巴细胞浸润。气管镜下见粘膜及粘膜下大量单核、淋巴细胞浸润(见图3)。肺弥漫性水肿, 轻度淤血, 灶性气肿, 少见小灶性出血。细小支气管壁及周围见大量以单核、淋巴细胞为主的炎细胞浸润(见图4), 有的细、小支气管内见较多混有红细胞、炎细胞及脱落气管上皮细胞的粘液。肺泡壁毛细血管内单核、淋巴细胞增多, 部分肺泡壁增宽, 其内可见炎细胞灶性积聚。病理诊断:喉气管支气管炎。

图3

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	图3 气管粘膜及粘膜下炎细胞浸润, 以淋巴细胞和单核细胞为主(H& E, 10X)

图4

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	图4 支气管周围炎细胞聚集, 部分肺泡气肿。(H& E, 10X)

到目前为止, 关于喉气管支气管炎的文献报道尚不多见。部分调查显示喉气管支气管炎是一种较为少见的小儿致死性呼吸道感染性疾病^[4]。相关流行病学研究显示, 喉气管支气管炎通常发生于1至6岁的儿童, 其中多见于2岁左右的幼儿^[3]。女性患者比男性患者更为常见^[1]。美国研究人员在一项调查中发现约15%的儿科急诊病例与喉气管支气管炎有关, 但其中只有少数患者发生严重的呼吸困难^{[5, 6]}。而我国相关的统计学调查目前尚未开展。

喉气管支气管炎通常是由细菌或病毒急性感染上呼吸道所导致^[7]。已知的临床报道和研究表明病毒是主要的致病原^[1]。高达80%的喉气管支气管炎患者的病原学检查中发现副流行感冒病毒Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ 型^[3]。此外, 细菌感染的病例也有报道^[8]。而细菌感染通常导致的临床和病理改变较病毒感染更为严重^[9]。喉气管支气管炎的典型临床表现为声音嘶哑, 犬吠样咳嗽以及不同程度的喘鸣。患者常常出现显著的“ 三凹征” 和呼吸短促。大多数患者同时还表现出一般的病毒呼吸道感染症状, 如持续低热, 喉咙肿痛以及流涕等前驱症状^[3]。在案例2中, 患儿前期表现出普通感冒样症状, 但症状快速进展、加重并导致严重的呼吸道阻塞症状。而案例1中, 患儿则表现为突然发作的严重的呼吸困难, 说明喉气管支气管炎的前驱症状较为轻微, 极易被忽视而快速加重导致严重的呼吸窘迫症状。

除了典型的呼吸道阻塞临床症状之外, 组织病理学检查通常可见喉部、气管以及支气管的炎细胞浸润。炎症感染范围通常局限于喉头声门以下至细支气管。解剖时通常可见喉头显著水肿, 气管内少量粘液。部分因细菌感染引起的病变还可见气管内附着一层假膜, 亦称为“ 假膜性喉气管支气管炎(membrane laryngotracheobronchitis, MLTB)” ^{[10, 11]}。喉气管支气管炎镜下典型的表现为喉、气管及支气管粘膜及粘膜下层大量炎细胞浸润, 组织水肿, 可见上皮细胞及部分粘膜脱落, 纤维素渗出。肺组织主要表现为水肿及淤血^{[12, 13]}。炎症以及喉头水肿导致患者上呼吸道窄缩, 造成呼吸道阻塞从而引起严重的呼吸困难。

在法医病理学检案中, 喉气管支气管炎猝死案例尚未见国内文献报道。而急性会厌炎导致猝死的案例报道较为多见。急性会厌炎常见于成人, 具有与喉气管支气管炎十分类似的临床表现, 前期患者都表现为一般的呼吸道感染症状, 随即病情快速进展发生严重的呼吸道阻塞引起呼吸困难而死亡^[14]。因此, 在法医病理学检案中, 发生急性呼吸窘迫猝死的呼吸系统疾病的法医学鉴别诊断是实践的重点和难点。与喉气管支气管炎不同的是, 急性会厌炎病变仅仅局限于会厌处, 尸检肉眼可见死者会厌呈樱桃红且重度水肿, 镜下则见会厌处声门以上部位中性粒细胞浸润, 而气管以下常无显著炎症反应, 与喉气管支气管炎有显著差异。此外, 急性会厌炎主要为b型流感嗜血杆菌感染引起^[3], 因此还可以通过病原学检查进行辅助诊断。

结合上述2例案件以及相关文献回顾, 喉气管支气管炎具有如下特点(1)少儿多见; (2) 前期临床症状不具有特异性, 容易被忽视; (3)病情进展迅速, 常突发严重的呼吸困难; (4) 病理表现具有典型的炎症分布特征。在法医学实践中, 幼儿突然发生呼吸困难而导致死亡的案例并不罕见, 常见幼儿因呼吸道异物梗阻而导致窒息死亡。异物阻塞气管导致的窒息死亡可表现为典型的窒息体征, 在与呼吸系统疾病引起窒息的鉴别诊断中应着重于对呼吸道全程解剖, 以排除呼吸道异物。总之, 完整并且系统的法医学解剖, 尤其是喉部的检查, 以及呼吸道的全面检查是获得正确诊断的必须手段。实践中同样还要重视死者生前病史以及相关的临床辅助检查结果。