笔者对本辖区内2001年~2011年的鉴定资料进行整理, 统计出每年度治安类轻伤案件数(见表1)、外伤性鼓膜穿孔数及鼓膜穿孔占轻伤案件的比例。比较发现外伤性鼓膜穿孔占轻伤案件的比例明显上升, 近几年来通过打击处理等措施得到一定的控制。在高发的外伤性鼓膜穿孔案件中, 发现了较多的造作伤。本文重点介绍造作外伤性鼓膜穿孔的鉴别诊断。

表1

表1

表1 鼓膜穿孔占轻伤比例 年份 轻伤数 穿孔数 比例% 2001 323 6 1.9 2002 259 8 3.1 2003 228 18 7.9 2004 287 17 5.9 2005 369 37 10.0 2006 319 61 19.1 2007 395 92 23.3 2008 456 86 18.9 2009 434 91 21.0 2010 314 57 18.2 2011 329 60 18.2 合计 3714 533 14.4

表1 鼓膜穿孔占轻伤比例

本组资料男性62人, 女性30人, 男女比例2.1 ∶1; 年龄最大76岁, 最小12岁, 年龄分布情况见表2。

表2

表2

表2 年龄分布比例 年龄组 人数 比例% 20岁以下 4 4.3 20岁~30岁 24 26.1 31岁~40岁 32 34.8 41岁~50岁 14 15.2 51岁~60岁 15 16.3 61岁及以上 3 3.3 合计 92 100

表2 年龄分布比例

案发地点位于县城28例, 占30.4%, 县城相邻四乡27例, 占29.4%, 其余十七乡镇37例, 占40.2%。

根据调查和受害人供述, 致伤工具例数及比例见表3。

表3

表3

表3 工具比例 工具 例数 比例 拳头 51 55.4 巴掌 35 38.0 砖石 2 2.2 棍棒 2 2.2 摔跌 2 2.2 合计 92 100.0

表3 工具比例

通过对伤者的病历资料进行审查, 发现初次就诊病历明确记载未见穿孔, 而后来又有穿孔的有6例, 占6.6%。首次就诊病历记载有耳部受伤的有72例, 占78.3%, 没有受伤的有20例, 占21.7%。病历记载外伤几天后出现穿孔伴有新鲜血迹的有2例, 占2.2%。病历记载或检验鉴定时见到耳廓伴有擦伤、挫伤等损伤的共有16例, 占17.4%。

据统计, 从案发到就诊检查发现鼓膜穿孔的时间, 最短30min, 最长6天(见表4)。鼓膜穿孔形态(见表5), 伤者的耳膜穿孔个数也不等(见表6)。鼓膜穿孔位于松弛部的有2例, 占2.2%, 位于紧张部的有90例, 占97.8%。其中在中耳炎穿孔的基础上又有外伤性穿孔的有2例, 占2.2%, 双耳穿孔的有3例, 占3.3%。

表4

表4

表4 鼓膜穿孔发现时间分布比例 时间(h) 例数 比例% 1h以内 4 4.3 1~6 9 9.8 6~12 28 30.4 12~24 34 37.0 24~48 10 10.9 48h以上 7 7.6 合计 92 100.0

表4 鼓膜穿孔发现时间分布比例

表5

表5

表5 鼓膜穿孔形态比例 穿孔形态 例数 比例% 类圆形 36 39.1 类三角形 7 7.6 不规则形 49 53.3 合计 92 100.0

表5 鼓膜穿孔形态比例

表6

表6

表6 鼓膜穿孔个数比例 每位伤者穿孔个数 例数 比例% 一个穿孔 74 80.4 二个穿孔 15 16.3 三个穿孔 3 3.3 合计 92 100.0

表6 鼓膜穿孔个数比例

鼓膜穿孔同时伴有同侧外耳道深部划擦伤的有46例, 占总数的50%, 伴有对侧外耳道深部划擦伤的有5例, 占总数的5.5%, 伴有鼓膜划擦伤的有6例, 占总数的6.6%。

自己或授意他人对自己身体造成伤害, 或故意夸大、改变原有伤情, 称为造作伤, 大多以诬陷他人、骗取赔偿、逃避打击为目的, 其采取的方法多种多样, 而最常见也最具有隐蔽性的就是造作外伤性鼓膜穿孔。

鼓膜是一个椭圆形半透明的薄膜, 位于外耳道底部, 是外耳和内耳的分界, 最长径约1cm, 最短径约0.5cm~0.9cm, 厚约0.1cm。鼓膜靠上方附着于颞骨鳞部的部分薄而松弛, 为松弛部, 范围较小; 其余大部分附着于颞骨鼓部的鼓膜沟中, 较坚实, 为紧张部。鼓膜边缘较厚, 中间部位较薄且血管较少。造成鼓膜穿孔的原因有直接暴力和间接暴力二种, 前者多见于针、棒等刺戳, 简称为刺戳性穿孔, 常不伴有鼓膜充血; 后者多见于巴掌等具有平面的物体猛烈拍击耳部, 简称为气压性穿孔, 鼓膜充血常较为明显。穿孔后可突发耳痛、耳鸣、听力减退及闷塞感, 部分可出现眩晕、恶心等症状体征。

气压性穿孔的形成是由于打击造成外耳道环境密闭, 引起外耳道内气压剧变, 以及在外耳道密闭环境打开的瞬间, 外耳道内负压的牵拉, 致使鼓膜最薄弱处破裂, 不能同时形成多个穿孔。在鉴定中如发现一侧鼓膜同时出现二个(见图1)及以上的外伤性穿孔, 或者在原来存在中耳炎性穿孔的情况下再形成新的穿孔(见图2), 均属非气压性穿孔, 符合直接暴力所致, 可认定为造作伤, 统计结果显示造作伤中多穿孔的比例达19.6%。

图1

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	图1 一侧鼓膜同时出现二个外伤性穿孔

图2

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	图2 中耳炎性穿孔后再形成新的穿孔

因外耳道内气压变化牵拉形成的鼓膜穿孔形态不规则, 边缘不整齐, 呈裂隙状。在鉴定中如发现边缘光滑的类圆形、类三角等形态规则的穿孔, 可认定为造作伤, 边缘光滑的类圆形穿孔考虑为针类工具直接刺戳形成(见图3), 类三角形等形态规则的穿孔则反映刺戳工具的形态特征(见图4), 统计结果显示造作伤中类圆形穿孔的比例最高, 达39.1%。

图3

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	图3 针类工具直接刺戳形成类圆形(边缘光滑)

图4

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	图4 类三角穿孔反映刺戳工具的形态特征

外耳道内气压的变化不能形成耳道壁及鼓膜表面的划擦伤, 故外耳道壁及鼓膜表面出现划擦伤, 可认定为硬物直接作用所致, 但外耳道靠近耳道口附近出现的划擦伤需要排除因检查手法粗暴等医源性因素所致; 外耳道略呈S形弯曲, 在外耳道壁深部及鼓膜表面出现划擦伤, 可认定为造作伤。统计结果显示, 鼓膜穿孔造作伤伴同侧外耳道深部划擦伤占50%(见图5), 伴有鼓膜划擦伤的占6.6%(见图6), 同时要注意对健耳的检查, 伴对侧外耳道深部划擦伤的占5.5%。通过划擦伤可以认定大量的造作伤, 但这种损伤多数比较表浅, 因此要及时检验、取证, 最好用耳内窥镜拍摄损伤照片。出现划擦伤比例较高, 分析伪造损伤的人不具有专业知识, 其次鼓膜被刺时由于疼痛而出现躲避, 从而形成划擦伤。

图5

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	图5 造作伤伴同侧外耳道深部划擦伤

图6

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	图6 造作伤伴有鼓膜划擦伤

气压性穿孔的形成需要造成外耳道环境的密闭, 故棍棒类工具及摔跌均不能形成鼓膜穿孔, 且这类损伤伴有严重的软组织损伤, 如经调查证实致伤方式为棍棒类工具打击或摔跌, 那么出现的鼓膜穿孔可认定为造作伤; 拳头及带有一定平面的砖石类工具打击可造成鼓膜穿孔, 但会伴有明显的耳廓损伤, 耳廓未见损伤的很难形成穿孔; 而巴掌打击造成外耳道密闭最为常见, 形成鼓膜穿孔也常伴有耳廓的红肿, 短时间内就诊的在病历上常有记载。统计结果显示造作伤中耳廓有损伤的比例达17.4%, 大多数是通过直接暴力或者是耳廓遭受外力后又通过直接暴力来造作鼓膜穿孔。

气压性穿孔一般位于最薄弱的鼓膜紧张部中间, 且伴有明显的充血, 多位于前下方, 因该部位血管较少, 故仅伴有少量出血。如发现穿孔位于紧张部较厚的边缘及伴有较多量出血, 可认定为造作伤。

松弛部由于自身结构特点, 不易形成穿孔, 除非紧张部穿孔较大累及所致, 故发现仅有松弛部穿孔而紧张部没有穿孔的可认定为造作伤(见图7); 由于松弛部范围较小, 形成造作性穿孔的几率也低, 统计结果显示仅占2.2%。

图7

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	图7 仅有松弛部穿孔而紧张部没有穿孔为造作伤

在对鼓膜穿孔造作伤的认定中, 资料的审查相当重要。统计结果显示, 通过对伤者的病历资料进行审查, 发现初次就诊病历明确记载未见穿孔, 而后来又有穿孔的占6.6%, 可确认为造作伤; 伤后数日的就诊病历记载穿孔处可见新鲜血迹的占2.2%, 因出血短时间内即可形成血痂, 几日后见新鲜出血, 考虑穿孔为几日后形成的新鲜穿孔, 也可认定为造作伤; 报案或首次就诊时, 伤者未提及耳痛、耳鸣、听力减退等鼓膜穿孔的临床症状体征, 事后提供鼓膜穿孔证据的, 应高度怀疑为造作伤。

统计显示, 从案发到就诊检查发现鼓膜穿孔的时间在24h以内的案例占81.5%, 其中12h~24h比例最大, 占37%, 其次6h~12h占30.4%。案发地以人口相对稠密的县城和城乡结合部多见, 共占62%。年龄多见于青壮年, 20岁~40岁占60.9%。男性由于社会活动范围广泛, 社会交往频繁, 容易滋生激化矛盾, 比例是女性的2.1倍。

鼓膜穿孔造作伤在日常鉴定中时有发生, 且较为复杂, 难以甄别, 因此鉴定人员应当掌握鉴别造作伤的一般方法和手段。在鉴定时, 观察穿孔的形态、部位、数量、外耳道壁和鼓膜表面有无划擦伤, 分析穿孔出血情况是否与损伤时间相符合, 审阅资料前后有无矛盾, 了解致伤工具、致伤方式及案件调查情况, 辨别是非, 以做到科学、公正的鉴定。