案例1 吴某, 男, 46岁, 某年4月7日上午因纠纷与人推搡抱打后被旁人拉开后回家, 2小时后感头晕不适出冷汗, 送医院途中死亡。尸检见心包腔积满血液和凝血块, 左心室侧壁有2处破裂口, 心脏重400g, 心室肌切面可见数处陈旧性梗死灶, 冠状动脉左前降支、左旋支及右冠状动脉粥样硬化伴钙化, 管腔狭窄达50%~75%。镜检见:心肌肥大, 部分心肌细胞萎缩变性, 纤维结缔组织增生, 中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等炎症细胞浸润。

案例2 赵某, 男, 62岁, 某年7月5日晚被人发现死于某机耕路上。尸表见左脚5趾背侧远端大部分皮肤肌肉组织缺损, 深达趾骨, 趾骨被不同程度磨损成一个平面, 软组织及骨平面有黑色灰尘附着, 未见生活反应; 余未见损伤痕。解剖见心包腔内有450mL凝血块, 左心室前壁近心尖处变薄, 有二处2cm× 0.5cm和1cm× 0.5cm的破裂口, 冠状动脉左前降支及右主干粥样硬化伴钙化, 管腔狭窄达50%~75%; 镜下见:心肌变性坏死, 中性粒细胞浸润, 灶性结缔组织增生。

案例3 罗某, 男, 58岁, 某年7月6日凌晨7时许被人发现仰卧位于某镇距马路5m处的一门面墙角边, 双脚触墙尸身与墙呈70度夹角。尸检见颈项部遍布条片状表皮剥脱, 双侧额颞部太阳穴处均见小片状表皮剥脱, 生活反应存在但不明显。解剖见心包腔内有480mL积血和凝血块, 左心室前壁有一1.0cm× 0.3cm破裂口, 冠状动脉粥样硬化, 管腔狭窄达75%以上。镜下见:心肌细胞肥大, 变性断裂, 灶性心肌梗死, 纤维结缔组织增生:破口处心肌变性坏死、出血, 中性粒细胞浸润。

心脏破裂按发生的原因不同可分为外伤性和自发性。其中以穿透性外伤导致的心脏破裂较多见, 单纯自发性破裂较少见。自发性心脏破裂多发生在纠纷、轻微损伤、情绪激动等情况下, 体力活动及情绪波动, 使体内儿茶酚胺水平增加, 引起心脏负荷增加, 心肌收缩力增强, 可诱发心脏破裂。如案例1中死者生前曾和别人吵闹且发生抱打, 抱打对心脏产生的挤压和情绪波动可作为心脏破裂的诱因。本文3例中由于当事人均不具备急救的医学知识亦未对心脏进行按压急救, 尸检亦未见左胸部损伤, 因此可排除抢救导致的心脏破裂, 尸检结果符合自发性心脏破裂死亡。自发性破裂者多有冠心病史, 心脏破裂多发生在左心室, 尤其是前壁、侧壁、心尖部, 该部位接受左冠状动脉前降支终末分支供血, 侧支循环少; 也有报道发生在右心室, 但极少见^[1]。尸检常见明显的相应冠状动脉狭窄、心肌梗死和慢性缺血性, 以上3例均有不同程度的表现。

对于在情绪激动下导致的自发性心脏破裂死亡案例, 由于没有明显的先兆症状, 当事人往往感到措手不及, 以为死者的死亡与自己有关, 为“ 推脱” 责任而抛尸, 如例2、例3, 两死者均是在偷情(嫖娼)时突然发病死亡。例2中死者在其情妇租住房中与情妇准备缠绵时突然发病倒地, 其情妇连忙俯身抱住死者, 发现死者已经没了气息; 见此情形其情妇慌忙离开租住房和朋友商量对策, 并在朋友的帮助下于夜晚用摩托车将死者驮到河边抛尸, 由于郊区机耕路颠簸而掉落在路上, 途中因为脚与路面摩擦导致脚趾损伤(死后伤)。例3中死者在路边店嫖宿时突然发病, 当事人以为死者是中暑还叫来人一起对死者进行了急救, 如掐人中和脖子、刮痧等, 最后为“ 推脱” 责任亦采取了抛尸的做法, 给案件的定性增加了一定的难度。因此, 法医工作者正确区分死亡的性质和损伤的形成机制对案件的定性以及事件的平息将起到关键的作用。