董某, 女, 45岁, 某年5月24日因纠纷打架致腹部、右膝疼痛。伤后入当地县医院治疗, 查体:右侧膝部稍肿胀, 可见擦挫伤, 压痛, 伤后第2天DR片显示右髌骨骨质连续性中断、两断端稍显分离, 诊断为右髌骨骨折, 治疗不愈。7月29日到县公安局法医室验伤, 诉膝关节疼痛, 查体见:持双拐步入检查室, 右膝屈曲功能部分受限。鉴定结论:右髌骨骨折。据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第二十五条之规定属轻伤。当地法院以“ 故意伤害罪” 将犯罪嫌疑人判刑两年半, 二审时犯罪嫌疑人要求重新鉴定。次年7月9日重新组织专家会诊鉴定。阅当年5月25日DR片显示膝关节无明显软组织梭形或不规则、不均匀肿胀增大, 无积气征; 膝关节间隙无增宽或变窄, 膝关节周围各骨仅有髌骨外上方显示为发育所致二分髌骨, 显示有关节面边缘轮廓与密度, 不属于新鲜外伤髌骨骨折和陈旧性髌骨骨折。次年3月18日DR片(图1、2)显示与当年5月25日DR片表现一致。阅次年3月26日某医院MRI显示右膝关节各骨未见骨髓水肿及骨质增生或退行性改变, 关节面骨质无破坏, 右髌骨外上方为二分髌骨MRI表现。

图1

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	图1 3月18日DR片正位示髌骨外上方游离小骨块, 与主髌骨交界面致密硬化

图2

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	图2 3月18日DR片侧位位示髌骨外上方游离小骨块, 与主髌骨交界面致密硬化

髌骨是人体中最大的籽骨, 2~5岁时出现骨化中心, 17~18岁骨化完成, 髌骨一般只有一个骨化中心, 二分髌骨乃少年阶段髌骨发育异常, 出现1个或 2个副骨化中心, 常见于髌骨外侧髌骨上1/4、外1/4; 发生在中部的, 分左右或上下贯通的较为少见, 个别在骨发育成熟后仍不与主骨融合^[1]。Saupe根据副骨化核所在部位不同而分为三型:I型骨化核位于髌骨下极, Ⅱ 型位于髌骨外侧, Ⅲ 型位于外上角。其中Ⅲ 型最多见, 占75%, Ⅱ 型最少, 只占5%。二分髌骨临床极少见, 由于二分髌骨多在外伤后摄片发现, 在膝关节及膝关节周围外伤时易诊为髌骨骨折。

在法医损伤鉴定工作中, 二分髌骨较少见, 在各类损伤致膝部外伤后, 易被误诊为髌骨骨折。本例在伤后2个月进行法医鉴定, 依据当地医院病历和DR片, 将二分髌骨误诊为髌骨骨折, 鉴定为轻伤, 一审已对当事人追究刑事责任, 出现错案。分析该案误诊原因, 一是询问病史和查体不详细; 二是对二分髌骨缺乏了解和认识; 三是阅片不仔细或X线片质量不高, 甚至仅凭单一体位X线片作出诊断; 四是忽略了患者体征与X线片的统一; 五是过于依赖DR片和医院诊断, 未结合病史对DR片进行认真阅读。通过本案例, 提醒临床法医在活体检查鉴定髌骨骨折时应特别注意与二分髌骨相鉴别, 通过了解病史、摄片观察髌骨间的裂隙是否光滑、整齐、骨质是否完整, 必要时还应拍摄对侧X线片对比或者行CT扫描。髌骨骨折有明显外伤史, 局部肿胀、疼痛、髌骨异常活动及功能障碍, 有骨擦音甚至可触到游离骨块。髌骨骨折分为横断、粉碎、下极撕脱骨折, 发生在外上角较少, 骨折端不整齐。对疑为二分髌骨骨折的案例, 应重视髌骨深压痛、轴向扣击痛及强行直腿抬高试验等, 这些是鉴别先天性二分髌骨的重要方法^[2]。法医鉴定时, 对于X线检查报告为髌骨骨折的案例, 应特别重视在治疗一段时间后重新摄片检查, 并与原片对照, 看有无骨痂形成, 必要时还应行CT扫描或MRI等检查加以确诊与二分髌骨相鉴别, 以免误鉴。