患者, 男, 23岁, 因“ 腹痛腹胀1天” 到当地医院就诊。就诊前1天患者经过长途劳累, 出现腹痛, 呈阵发性钝痛, 伴恶心但无呕吐, 腹胀无腹泻。否认“ 心脏病” 、“ 糖尿病” 病史, 否认药物过敏史。入院查体:T36.9℃, P96次/分, R18次/分, Bp105/62mmHg, 腹软, 上腹部压痛, 左下腹压痛无反跳痛。肠鸣音6~7次/分。血生化示:Glu 34.34mmol/L。血常规示:WBC 32.8× 10⁹/L, LY 9.6%, GR 85%。诊断:腹痛查因?肠炎?胃炎?给予0.9%氯化钠注射液250mL× 2, 泮托拉唑钠80mg、氨曲南1g静滴。输液后次日凌晨0:30左右患者在宿舍昏迷, 经抢救无效死亡。

尸体解剖观察:死者体型消瘦, 右手背、左肘窝各见一针孔, 肝脏色暗红, 表面及切面布满大小不一的结节, 最大2cm× 2cm, 最小至黄豆大小, 余未见异常。

镜下观察:气管、支气管粘膜水肿, 有少量散在炎细胞浸润, 部分细支气管管腔堵塞, 有少量分泌物粘附, 含有脱落上皮、炎细胞、红细胞及坏死物。部分肺泡腔内有大量均质红染水肿液。肝脏纤维结缔组织增生, 将肝组织分割包绕, 形成假小叶, 肝细胞未见明显变性坏死。胰腺呈自溶改变, 未见明显炎细胞浸润, 间质纤维组织有轻度增生。少量肾小管内有蛋白管型。

提取死者尿液做生化检测示:尿蛋白(++++), 葡萄糖(++++), 尿酮体(+++)。提取死者髂静脉血液做生化检测示:葡萄糖24.29mmol/L, β -羟丁酸9667μ mol/L。提取死者尿液做吗啡、海洛因及摇头丸定性测定, 结果均呈阴性。

在法医学实践中, 糖尿病酮症酸中毒猝死的报道较少见, 胰腺组织学检查未必能发现明显异常改变, 通过法医病理学尸体检验很难确定死因, 因此生化检测在死因鉴定中起到了举足轻重的作用, 而检测结果易受多种因素影响, 出现偏差, 样本的选择和保存显得尤为重要。

糖尿病酮症酸中毒^[1]是糖尿病的一种急性并发症, 是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒, Ⅰ 型糖尿病患者容易出现。本案例中, 死者23岁, 住院期间血生化检查示:Glu 34.34mmol/L。死后法医病理学检验排除致死性疾病, 毒化检查排除常见毒物中毒致死可能, 结合死后尿液及髂静脉血生化检测结果, 其死亡符合糖尿病酮症酸中毒导致死亡。在本例猝死案件中, 胰腺组织学检查未能发现明显异常改变, 因此生化检测在死因鉴定中起到了举足轻重的作用。

本案例患者死亡后, 尸体即被冰冻保存, 13天后进行尸检, 经提取髂静脉血液做生化检测示:葡萄糖24.29mmol/L, 而死者住院期间检测葡萄糖浓度为34.34mmol/L, 死后浓度降低10.05mmol/L。本案例, 虽然冰冻保存尸体, 但长时间保存后, 血糖浓度依然下降。据文献报道, 人体死亡以后外周血中葡萄糖浓度会降低, 与本例检测结果相符。在实际工作中, 为了最大限度减少误差, 检测样本的选择和保存非常重要。血中葡萄糖浓度检测时, 如提取右心房、右心室或者下腔静脉血, 由于肝脏糖合成的影响, 葡萄糖向周围的血管扩散, 会造成检测结果偏高, 因此应该提取外周血进行检验。死后血液中葡萄糖浓度易受

到周围环境影响, 因此检材提取一定要及时。尿液便于提取, 但是稳定性较差, 建议在2小时内进行检测为宜^[2]。如果无法及时将血液送检, 应在样本中添加氟化钠等稳定剂, 并加以冷藏或冷冻以延长样本保存时间。总之, 检测样本的选择和保存对检测结果会有显著影响, 值得规范和注意。