尸表检查:双手背各见一输液注射针眼, 尸表未见明显外伤。

尸体解剖:喉头无水肿, 腹壁各层组织无损伤及出血, 腹腔内见400mL棕褐色积液(胃内容物), 大网膜萎缩, 胃扩张充盈, 胃壁菲薄, 胃小弯贲门部见1cm× 1cm、0.6cm× 0.6cm的两处穿孔, 幽门部浆膜下见4cm× 2cm出血, 胃内有600mL棕褐色液体及米线颗粒。其余腹腔器官位置正常, 无损伤。膀胱空虚, 子宫及附件未见异常。

肺间隔增宽, 有大量中性粒细胞浸润, 间质血管扩张淤血, 小支气管腔可见脱落细胞。胃壁变性, 穿孔周围粘膜层见大量的中性粒细胞, 粘膜上皮细胞固缩, 胞浆深染, 肌层肌细胞变性, 浆膜面可见渗出。肠粘膜上皮顶层细胞溶解, 粘膜层见中性粒细胞浸润, 局部可见浆膜面渗出, 肌层、浆膜无异常, 肠壁小血管淤血。法医病理学诊断:肺炎、肠炎、胃穿孔。

肝、胃及胃内容物中未检出常见农药、杀鼠剂及安眠镇静剂成分。

根据尸体检验及毒物检验, 死者腹腔内见400mL棕褐色积液, 大网膜萎缩, 胃扩张充盈, 胃内充满有600mL棕褐色液体及米线颗粒, 胃壁菲薄, 贲门部胃壁发白、透亮, 胃小弯贲门部有两处穿孔, 组织病理学检验见各组织器官水肿淤血, 其余器官未见致死性病理改变, 因腹壁组织未见损伤及出血, 案情调查腹部没有外伤史, 因此可排除外伤性胃穿孔。综合上述分析周某系自发性胃穿孔引起感染中毒性休克死亡。

胃破裂可分为自发性破裂^[1]与外伤性破裂, 自发性破裂中包括胃自身病变所致破裂(如溃疡穿孔)、自家消化导致的破裂、腐蚀性毒物所致的破裂、胃过度膨胀后发生破裂(如暴饮暴食)。本案例中, 死者胃小弯贲门部有两处穿孔, 胃壁上未见溃疡病变, 胃壁菲薄, 贲门部胃壁发白、透亮, 胃内有600mL棕褐色液体及米线颗粒, 腹腔内有400mL棕褐色液体, 胃内病理检验见胃壁变性, 穿孔周围粘膜层见大量的中性粒细胞, 粘膜上皮细胞固缩, 胞浆深染, 肌层肌细胞变性, 浆膜面可见渗出, 以上检见说明胃壁肌肉收缩力存在障碍, 分析胃穿孔为胃壁肌肉的病变及暴饮食物后胃过度膨胀导致的胃破裂^[2]。

胃膨胀后发生破裂的机制主要是: (1) 食管和胃结合处是一活瓣结构, 可以阻止胃内容物的反流, 当胃痉挛或幽门有器质性狭窄时, 可阻止食物进入十二指肠, 呕吐、咳嗽、癫痫发作可引起胃内压力急剧的上升而导致破裂; (2)持续严重的胃扩张可阻碍胃壁静脉回流, 致使局部缺血, 坏死最终穿孔破裂; (3)胃壁肌肉存在病变, 过度扩张后不能正常收缩, 暴食后导致破裂。

该案例胃破裂与自家消化性胃破裂区别在于, 自家消化导致的胃破裂破裂部位形状不规则、边缘较薄、无出血反应, 镜下破裂部位无炎症细胞浸润。